Она отказалась от алкоголя и не пила полтора года… пока не встретила Ленни.

Шарлотте поставили диагноз «пограничное расстройство личности», который был распространен в Холлоуэй. Это состояние характеризуется напряженными отношениями, нестабильным самовосприятием, импульсивностью, повторяющимся суицидальным поведением, угрозами, аутоагрессией, а также быстро меняющимся настроением. Оно практически всегда является результатом жестокого обращения с человеком в детстве.

Пациенты с пограничным расстройством личности часто получают отказ в службах психиатрической помощи или признаются неизлечимыми (сегодня, однако, существует множество возможностей терапии). Получение помощи может быть затруднено, поскольку больные нередко вызывают у терапевтов негативную реакцию (иногда им даже отказывают в помощи). Эти люди с трудным детством привыкли ждать такой реакции от окружающих.

Нередко пациенты, которые в детстве подвергались жестокому обращению (мать не могла защитить ребенка от физического насилия) и сексуальному насилию (например, со стороны извращенного отчима), убеждают себя, что все остальные непременно их подведут или воспользуются ими. Поэтому они намеренно ведут себя так, чтобы вызывать худшую реакцию окружающих и оправдать свои пессимистические ожидания.

Судебному психиатру очень важно знать об этих особенностях. Как уже говорилось, я должен следить за своей реакцией на пациентов (это называется «контрперенос»). Если я, работая с больными, испытываю раздражение, возмущение или гнев, то мне следует задуматься, о чем это говорит, вместо того чтобы слепо поддаваться чувствам.

Эти особенности часто проявляются во время лечения. Если психотерапевт пациента с пограничным расстройством личности подводит его, например отменяет консультацию или уезжает в отпуск, то это может спровоцировать очернение образа врача, катастрофическое мышление, громкие возмущения и самоповреждение. Если вы хотите лечить эту группу больных, то должны быть последовательны и надежны, поскольку людям с пограничным расстройством личности часто трудно справляться с неожиданными событиями.

Психотерапевтам, работающим с преступниками, необходимо использовать эклектичный подход к психологическому лечению, позволяющий адаптироваться к индивидуальным потребностям каждого больного. Рандомизированные контролируемые исследования, считающиеся золотым стандартом, показали положительный эффект сочетания нескольких методов психологического лечения. Они помогают терапевту и пациенту заговорить на одном языке и поразмышлять о проблемных эмоциях и моделях поведения.

В когнитивно-поведенческой терапии обе стороны используют общую формулировку проблемы (гнев, самоповреждения, употребление наркотиков и так далее). Этот метод лечения имеет четкую структуру и предполагает выполнение домашнего задания. Его основная задача заключается в том, чтобы добиться изменений в психическом состоянии или поведении.

Для тех, кто имеет постоянную склонность к аутоагрессии, Марша Линехан разработала эффективную диалектическую поведенческую терапию, сочетающую спокойное принятие конфликтного поведения «таким, какое оно есть» с попытками изменить его с помощью методов решения проблем и практического обучения.

Альтернативным эффективным методом для пациентов с пограничным расстройством личности является терапия, основанная на ментализации[52]. Это разновидность психоанализа, разработанная Энтони Бейтманом и Питером Фонаги [43]. Такие симптомы, как агрессия и эмоциональные кризисы, имеют символическое и динамическое значение и используются пациентом как контрпродуктивный способ заглушить боль. Терапия, основанная на ментализации, объединяет эволюционное учение, психологию, нейробиологию и психотерапию посредством теории привязанности.

Предполагается, что слабая привязанность к родителям отрицательно сказывается на способности человека к самоанализу, а также его умении понимать желания, намерения и убеждения других людей. Сторонники этой теории утверждают, что она имеет нейробиологическую основу. Считается, что нарушение ранней привязанности сокращает использование префронтальной коры (с эволюционной точки зрения это социальный мозг, ответственный за планирование, работу, память и ожидание) и способствует применению задней теменной коры (более примитивной части мозга, связанной с бдительностью, реакцией «бей или беги» и избирательным вниманием). Любая последующая травма способна нарушить способность к ментализации и размышлению, а также вызывать чувство потрясенности и утраты контроля. Это может привести к нарушениям эмоционального состояния, насилию или импульсивному поведению.

Во время лечения терапевт стремится осторожно активировать систему привязанности, стимулировать любопытство и «титровать» любую эмоциональную близость, чтобы не загонять пациента обратно в режим «задней коры» или ощущение переполненности эмоциями.

Я понимаю, что все это звучит не очень понятно. Это кажется сложным даже мне, хотя я прошел обучение. Эти виды терапии являются попытками разработать воспроизводимые методы лечения пограничного расстройства личности с последовательными и измеримыми техниками.

Разговор о психологической терапии в контексте работы с преступниками был бы неполным без упоминания психоаналитической терапии, которую часто называют психодинамической, поскольку это термин с меньшей нагрузкой.

Вы можете спросить своего психиатра или психолога, верит ли он в бессознательное. Лично я поддерживаю эту теорию. Британская психиатрия в некоторой степени разделена на тех, кто верит в него (и, следовательно, открыт к психодинамическим идеям), и тех, кто не верит. Споры связаны с полнотой доказательной базы или ее отсутствием в принципе. Однако исследовательские данные поддерживают как нейробиологическую основу некоторых психоаналитических концепций, например роли переднего мозга в сновидениях, так и пользу лечения, эффект от которого в некоторых экспериментах был сравним с воздействием антидепрессантов.

Психодинамическая терапия исследует аспекты «я», которые еще не до конца известны, особенно в контексте отношений между разными видами лечения. Психоаналитическая психотерапия фокусируется на эмоциях пациента, саморазрушительном поведении, прошлом, например раннем опыте привязанности, и на том, как отношения с врачом могут помочь больному лучше понять, как он связан с другими людьми в реальной жизни [45].

Полноценная психодинамическая психотерапия, в которой используется интерпретация происходящего в отношениях между врачом и пациентом, может оказаться слишком сложной для многих преступников. Однако отдельные идеи, взятые из этого подхода, невероятно полезны для лечащих врачей, даже если полноценная психодинамическая терапия не применяется.

В Великобритании психиатры, назначающие препараты, не проводят разговорную терапию. Мы предпочитаем оставлять это психологам и психотерапевтам, которые сочетают ее с другими методами лечения. Хотя в США психотерапию теперь могут проводить не только специалисты с высшим медицинским образованием, лишь немногие амбулаторные психиатры до сих пор предлагают все и сразу, а именно назначают препараты и продлевают время, отведенное на консультацию, для разговорной терапии. В телесериале «Клан Сопрано» доктор Дженнифер Мелфи прописывает мафиози Тони Сопрано антидепрессант «Прозак», а также предлагает пройти психотерапию, чтобы лучше разобраться в причинах его панических атак.