9. Дисфункциональное поведение, связанное с психиатрическим обслуживанием (например, психиатрическая госпитализация, обман фармакотерапевта, отказ или неспособность найти необходимое дополнительное лечение).

10. Дисфункциональное поведение, связанное с психическими расстройствами (например, поведенческие паттерны, соответствующие диагностическим критериям тяжёлых или истощающих психических расстройств оси I или оси II).

Обычно терапевт и пациент вместе выясняют, какие виды поведения последнего соответствуют критериям проблемного. Нередко само признание того, что определённый поведенческий паттерн создаёт проблемы, становится первым шагом на пути к изменению. В таких случаях терапевт должен сделать всё возможное, чтобы сохранять акцент на поведении, которое действительно функционально связано с качеством жизни определённого пациента. Личное мнение и субъективные суждения могут мешать этому (что также относится к препятствующему терапии поведению специалиста).

Консультативные встречи терапевтического коллектива и работа с супервизором станут незаменимой поддержкой для терапевта и помогут ему разобраться в собственных ценностях, понять различия между своими ценностями и ценностями пациента, выяснить влияние своих ценностей на установление терапевтических приоритетов. Это особенно важно в том случае, если терапевт и пациент принадлежат к разным типам культурной среды. Возможность терапевта работать в контексте ценностей пациента зависит от личных возможностей и границ терапевта. Например, мне довелось работать с пациенткой, которая поджигала ящики для писем. Она не считала это поведение приоритетной проблемой. Когда после первого года терапии мы обсуждали перспективы её продолжения, я сказала, что не смогу с ней работать, если прекращение этого поведения не станет одной из терапевтических задач. Я не могла смириться с мыслью, что мою пациентку могут арестовать и что адресаты могут не дождаться важных писем.

Одно из базовых допущений ДПТ состоит в том, что упорядоченный образ жизни функционально взаимосвязан с терапевтическим прогрессом во всех целевых сферах. В одной из ранних версий ДПТ я требовала, чтобы пациенты планировали такую деятельность, которая заставляла бы их покидать дом и находиться в другом месте минимум несколько раз в неделю, а лучше каждый день. Это могла быть профессиональная деятельность, общественные обязанности, учёба и прочее. Моё требование объяснялось тем, что мне и моим коллегам было трудно (если вообще возможно) изменить зависящее от настроения поведение пациентов, если они всё время оставались дома. Как правило, если пациент изо дня в день сидел дома, это приводило к усилению депрессивного аффекта, страха, симптомов агорафобии, поведенческой пассивности и суицидального поведения. В более поздних версиях терапии я заменила данное требование рекомендацией; это было связано с политикой ДПТ относительно прекращения терапии. Такая политика обычно состоит в том, чтобы не допустить одностороннего прекращения терапии, если это возможно. Угроза прекращения терапии — не только самое мощное, но и самое нежелательное оружие в арсенале специалиста, и мы обнаружили, что эта мера применялась слишком часто, когда структурированная деятельность вне дома была обязательной. Современная политика ДПТ — делать дисфункциональное поведение максимально дискомфортным для пациента в терапевтическом контексте. Условия, которые могут привести к прекращению ДПТ, также будут обсуждаться в главе 10.

Совершенствование поведенческих навыков

Тренинг навыков в ДПТ предназначен для восполнения дефицита поведенческих навыков, характерного для индивидов с симптомами ПРЛ. Как уже говорилось в главе 1, девять диагностических критериев DSM-IV можно разделить на пять логических категорий: дисфункция «Я» (неадекватное чувство «Я», ощущение пустоты); поведенческая дисрегуляция (импульсивное, самодеструктивное или суицидальное поведение); эмоциональная дисрегуляция (эмоциональная лабильность, гнев); межличностная дисрегуляция (хаотические отношения, страх оставления); когнитивная дисрегуляция (деперсонализация, диссоциация, бредовые расстройства). Поведенческие навыки, которым обучают при проведении ДПТ, направлены именно на эти проблемные сферы. Связь между тренингом навыков и широкими категориями диагностических критериев ПРЛ представлена в табл.5.3. Навыки эмоциональной регуляции, навыки межличностной эффективности, навыки перенесения дистресса и «основные» навыки психической вовлеченности изучаются в структурированном формате. Навыкам самоуправления, необходимым для овладения всеми другими навыками, обучают по мере необходимости на протяжении всей терапии.

Таблица 5.3. Задачи тренинга навыков в ДПТ

«Основные» навыки психической вовлеченности

Навыки психической вовлеченности имеют ключевое значение для ДПТ, из–за важности их называют «основными». Этим навыкам обучают в первую очередь, они стоят на первом месте в дневниковых карточках, которые пациенты заполняют каждую неделю. Навыки психической вовлеченности представляют собой психологические и поведенческие версии навыков медитации, которым обучают в восточных духовных практиках. Больше всего я заимствовала из практики дзэн, однако эти навыки вполне совместимы с большинством других западных и восточник практик медитации. Сюда относятся три навыка «что» (наблюдение, описание, участие) и три навыка «как» (некритическое отношение, сосредоточение на чем–то одном в данный момент времени, эффективность). Эти навыки подробно описываются в «Руководстве по тренингу навыков…», краткое описание приводится ниже.

Базовые «что». Сюда относится обучение наблюдению, описанию и участию. Задача — разработать стиль жизни на основе осознанного участия (в противоположность неосознанному участию, характерному для импульсивного и зависящего от настроения поведения). Как правило, активное наблюдение и описание собственных поведенческих реакций необходимо только в ходе научения новому поведению при наличии определённых трудностей или необходимости изменений. Приведу сравнение: начинающий пианист уделяет много внимания положению рук и пальцев, может вслух отсчитывать ритм музыки, называть ноты. По мере формирования навыков необходимость в таких действиях отпадает. Однако если при обучении закрепляются определённые ошибки, пианист возвращается к наблюдению и описанию до тех пор, пока не овладеет правильной техникой.

Первый навык из категории «что» — наблюдение, т. е. внимание к событиям, эмоциям и другим поведенческим реакциям, даже если эти реакции неприятны. Пациент просто учится осознанно переживать всё, что происходит в данный момент, вместо того чтобы убегать от ситуации или пытаться устранить эмоции (поведение, которое подлежит ослаблению). Как правило, способность уделять внимание событиям требует соответствующей способности посмотреть на событие со стороны; наблюдение события отличается и отделено от самого события. (Например, наблюдение за ходьбой и ходьба — совершенно разные вещи.) Этот акцент на «переживании момента» вытекает как из восточных философских практик, так и западных идей неподкрепленной экспозиции как метода борьбы с автоматическим избеганием и реакциями страха.

Второй навык из категории «что» состоит в словесном описании событий и личных реакций. Способность находить соответствующие словесные обозначения для поведенческих и средовых событий необходима как для успешного общения, так и для самоконтроля. Для формирования этого навыка индивид должен научиться не воспринимать свои эмоции и мысли буквально, т. е. как буквальное отражение средовых событий. Например, чувство испуга не обязательно говорит о присутствии реальной угрозы для жизни или благополучия индивида. Однако индивиды с ПРЛ часто принимают свои эмоциональные реакции за переживание обусловливающих событий. Пациент