заявлений о их неэффективности); нежелании мешать терапевту (например, если пациент звонит терапевту, то достаточно простого вопроса: «Можете ли вы сейчас со мной говорить?», при этом он нормально реагирует на отрицательный ответ); отсутствии обид на беседу более короткую, чем хотелось бы; соблюдении терапевтических соглашений; в своевременном предупреждении, в случае необходимости, об отмене психотерапевтического сеанса (вместо того чтобы просто не являться на сеанс); чувстве юмора или, по крайней мере, понимании чувства юмора терапевта. И самое главное, на чем мне хотелось бы заострить внимание, — способствующему терапии поведению нужно учить, нельзя просто требовать его от пациента.

Препятствующее терапии поведение терапевта

Поведением терапевта, препятствующим терапии, можно считать всякое ятрогенное поведение, а также любое поведение, причиняющее пациенту лишние страдания или затрудняющее терапевтический прогресс. Для терапевта главное — не навредить пациенту. Во–вторых, при прочих равных условиях терапевт должен применять самую щадящую форму терапии. В-третьих, терапевт должен нормально принимать критику, проявлять гибкость и открытость для корректирования и изменения паттернов реагирования, если это необходимо.

Ряд факторов может усилить препятствующее терапии поведение специалиста. Ниже приводятся переменные, которые оказывали систематическое влияние на меня и моих коллег по клинике: личные факторы, например стрессовые ситуации дома или на работе, недосыпание или болезнь; слишком большое количество обязанностей помимо обязанности заниматься с пациентом; дефицит времени для клинической работы, вследствие чего клиническая работа «мешает» другим видам деятельности (это особенно касается тех, кто занимается научной и преподавательской деятельностью); неуверенность в своих профессиональных способностях, особенно на фоне других членов терапевтического коллектива; сравнение кажущегося отсутствия прогресса своего пациента и кажущегося прогресса у пациентов других специалистов; гнев, враждебность и разочарование, направленные на пациента; позиция «обвинения жертвы», особенно если терапевт способен интерпретировать поведение пациента только как намеренную агрессию и никак иначе; чувство утраты контроля над терапевтической ситуацией или безвыходного положения, в котором виноват пациент; страх судебного преследования со стороны пациента; тревога и/или паника по поводу возможного самоубийства пациента; завышенные, нереалистические представления, которые приводят к нереалистическим ожиданиям, предъявляемым к пациенту.

Один из наиболее распространённых и самых серьёзных факторов, порождающих терапевтические ошибки, — неспособность клинициста переносить сообщения пациента об испытываемых им в данный момент страданиях. Попытки немедленно облегчить эмоциональную боль часто ведут к подкреплению дисфункционального поведения, которое, в конечном счёте, только усугубляет страдания, а не облегчает (это явление подробнее обсуждается в главе 4). Различные виды препятствующего терапии поведения терапевта можно разделить на две категории: 1) поведение, создающее терапевтический дисбаланс; 2) поведение, свидетельствующее об отсутствии или недостатке уважения к пациенту.

Поведение, создающее терапевтический дисбаланс. Как правило, терапевтический баланс нарушается любым последовательным поведением клинициста, сосредоточенным на одном из полюсов — например, полюсе принятия или изменения, полюсе стабильности или гибкости.

1. Дисбаланс между изменением и принятием. С точки зрения ДПТ, самыми проблемными считаются поведенческие паттерны, создающие и поддерживающие дисбаланс стратегий изменения и стратегий принятия. Если терапевт уделяет слишком много внимания изменению, это может привести к такой серьёзной угрозе чувству «Я» пациента и его восприятию реальности, что для преодоления нанесённого ущерба могут потребоваться многие годы. Пациент, который в таком окружении станет сопротивляться, может быть обвинён в противодействии, его возражения могут просто игнорироваться. В свою очередь, если терапевт безусловно принимает пациента, но не обучает его новым, более адекватным поведенческим паттернам, он тоже не оказывает помощи последнему. При таком подходе собственное мнение пациента о том, что ему необходимо для изменений, как правило, игнорируется. Подавляющее большинство пациентов стремятся научиться полезным поведенческим навыкам, особенно в тех ситуациях, которые трудно или невозможно контролировать.

2. Дисбаланс между гибкостью и стабильностью. Вторая группа видов препятствующего терапии поведения определяется неспособностью специалиста найти равновесие между гибкостью в модификации терапевтических стратегий и стабильностью терапевтических усилий. Такая проблема чаще всего возникает у терапевта, который не обладает теоретической базой для направления терапии и переходит от одной стратегии к другой, пытаясь опытным путём достичь некоторых поведенческих улучшений. По большому счёту, это проблема терпения. Почти всякая терапевтическая стратегия, используемая для лечения индивидов с ПРЛ, должна применяться в течение довольно длительного времени, прежде чем она даст плоды. В равной мере проблемной будет терапевтически необоснованная модификация сеансов. Например, вместо тренинга навыков терапевт устраивает разговор «по душам», если ему скучно или он «не в настроении» заниматься серьёзной работой; терапевт отправляет пациента на стационарное лечение, чтобы угодить его родственникам, а не потому, что этого требует кризисное суицидальное поведение; когда терапевт слишком утомлён или у него нет времени разбираться в ситуации, он идёт на поводу у пациента. Излишне говорить, что попытки убедить пациента в том, что терапевт ведёт себя подобным образом ради его же блага, ещё больше усугубляют проблему. Другая крайность — упорно придерживаться терапевтических стратегий, которые оказались неэффективными или причиняют пациенту чрезвычайные страдания, особенно если доступны другие терапевтические стратегии — также препятствует терапии. К сожалению, под воздействием стресса большинство людей теряют гибкость, а стресс при терапии пациентов с ПРЛ — обычное явление. Судя по моему личному опыту, при стрессе, вызванном работой с проблемными пациентами, терапевт часто начинает метаться между двумя крайностями — чрезмерной ригидностью и чрезмерной гибкостью. Сохранение равновесия между стабильностью и гибкостью зависит от терапевтической оценки и применения терапевтических вмешательств, подробнее описанных в главах 8-11.

3. Дисбаланс между опекой и требованием изменений. Третий тип дисбаланса — потеря равновесия между опекой над пациентом и прекращением помощи (что должно мотивировать пациента к самопомощи). В первом случае пациента считают чересчур хрупким, некомпетентным и слишком уязвимым, что мешает ему самому себе помочь. Терапевт может способствовать развитию у пациента инфантильности, принимать за него решения и предоставлять ему такую помощь, которую никогда не предложил бы другим пациентам. Например, терапевт может регулярно устраивать встречи с пациентом в ближайшем кафе, так как считает, что тому страшно приходить в клинику; «прощать» пропущенные психотерапевтические сеансы; возить пациента на собственном автомобиле, поскольку последний, по его убеждению, не способен водить машину и не приспособлен для поездок в общественном транспорте; обходить болезненные темы; позволять пациенту молчать на встрече с членами семьи и отвечать за него, потому что пациент якобы слишком запуган; распоряжаться его финансами или оплачивать счета пациента. И наоборот, иногда терапевт упорно не соглашается с тем, что пациент нуждается в большей опеке и поддержке, чем он получает, и эта позиция ведёт к неминуемому провалу терапии. Порой пациент действительно преувеличивает свои потребности и свою несостоятельность, чтобы заставить терапевта относиться к нему серьёзно, замыкая этим порочный круг. Проблемы, связанные с поддержанием равновесия между