Другие авторы (Л. Брегер (L. Breger) и Дж. Л. МакГоф (J. L. McGaugh), Сесил X. Патерсон, М, X. Кляйн (М. Н. Klein), А. Т. Дитман (А. Т. Dittman), М. Б. Парлофф (М. В. Parlofl) и Мер-тон М. Гилл (Merton М. GiH)) выделили когнитивные элементы и элементы межличностных отношений в предположительно бихевиоральной терапии S-R — типа. Альберт Бандура и Р. Б. Слоан указали, что в любом виде терапии, не исключая бихевиоральную, может действовать подкрепление, так как оно подталкивает клиента подражать поведению терапевта и принять его ценности. Даже самые осторожные и «недирективные» терапевты, как показал Р. Розенталь (R. Rosenthal), помогают своим клиентам измениться, убеждая их принять систему ценностей терапевта.

Бихевиоральная терапия S-R -типа работает еще и ПОТОМУ что она порождает у клиента позитивное ожидание или «надежду». Благодаря когнитивному убеждению, что десенсибилизация «научна» и будет работать, клиент может «позитивно мыслить» о себе и, благодаря самоубеждению, может заставить ее работать.

Все больше и больше терапевтов убеждаются в том, что S-R -терапия все-таки совместима с психодинамическими процедурами, но, в сущности, дополняет когнитивные методы. Практикующие РЭТ врачи обнаружили, что клиентам можно показать, как самостоятельно использовать принципы подкрепления, чтобы бихевиоральная терапия стала когнитивно саморегулируемой. Дэвид Примэк выдвинул гипотезу о том, что хотя поведение низших животных в большей степени формируется при помощи первичного подкрепления, например, пищи и питья, поведение людей вполне можно подкреплять любым действием или процессом, если они посчитают, что он принесет большее удовлетворение, чем другой. Таким образом, Ллойд И. Хомм и его коллеги обнаружили, что даже маленькие дети будут выполнять достаточно неприятное задание, например, тихо и внимательно слушать учителя, если им сказали, что их скоро вознаградят относительно приятной деятельностью, например, лазаньем по канату во время перемены.

В РЭТ мы часто заставляем клиентов выполнять «неприятные» задания, например, доделать итоговую контрольную работу или сходить к зубному врачу. При этом обязательно составляется список гораздо более «приятных» мероприятий, например, разговор с друзьями или просмотр фильма, которыми клиент сможет заняться только после выполнения предыдущего «неприятного» задания. Таким образом, теория и практика подкрепления находят свое применение, но только когда они специфично связаны с когнитивной терапией.

Хотя бихевиоральная терапия уходит своими корнями в ранние работы Ивана Павлова и Джона Б. Уотсона (John В. Watson), ее стали широко использовать как инструмент психотерапии совсем недавно, во многом благодаря работам Б. Ф. Скиннера, Ганса Айзенка и Джозефа Уолпа. Она может многое предложить психотерапевтам, и есть все основания верить, что ее методы получат широкое распространение. Однако даже Иван Павлов, ее главный создатель, подчеркивал важность когнитивного фактора или так называемой второй сигнальной системы при обучении людей. Важно помнить, особенно если предстоит развивать исчерпывающую теорию и практику психологического лечения, что человек — это вид животного, поведение которого стало как условно-рефлекторным, так и когнитивным. Человек не только способен к мышлению высшего уровня, но и часто думает о своем мышлении и обладает уникальной способностью постоянно формироваться и обучаться (перестраиваться и переобучаться). Поэтому понимание и применение бихевиоральной терапии S- R — типа — важная, но не достаточная часть гибкой методологии терапевта. Желательно применение когнитивно-бихевиоральной терапии отдельно и вместе с другими техниками, которые могут оказаться полезными при работе с конкретным клиентом, например эмоциональными, экспериентальными или заимствованными из терапии отношений.

14. ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СЕССИЯ С АЛКОГОЛИКОМ

Что происходит между врачом и пациентом во время сеанса рационально-эмоциональной психотерапии? Многие сеансы, которые я проводил с пациентами, были записаны на пленку. Здесь мы дословно приводим один из них.

Джон С., 35 лет, белый, женат. Летом 1968 года он посетил 7 сеансов вместе со своей женой. В то время он не очень часто вступал в сексуальные отношения с ней, в основном по причине того, что пил. Кроме того, он страдал колитом, предположительно возникшим на фоне беспокойства. Во время первых занятий он добился определенных успехов, в частности, его тревожность уменьшилась, однако он не стад ни меньше пить, ни чаще вступать в сексуальные отношения с женой. Состояние его жены значительно улучшилось в результате проведенной терапии, и она продолжала время от времени посещать врача после того, как он сам перестал это делать. Ее тревожность уменьшилась, она стала больше заботиться о детях, она больше не чувствовала себя бесполезной и продолжила образование. И поскольку она чувствовала себя более адекватно, это укрепило ее намерение бросить Джона, если он не сделает что-то со своим алкоголизмом, их редкой близостью и низкой социальной активностью. В 1970 году он возобновил лечение и до описанного ниже он посетил 2 сеанса. Его возврат к лечению во многом был обусловлен улучшением состояния его жены и ее намерением бросить его в случае, если он не изменится.

Терапевт: Ну и как у тебя дела?

Пациент: О, это была очень суматошная и, я думаю, очень успешная неделя.

Т.: Правда? Ты все еще выпиваешь?

П.: О, да! Я выпивал несколько раз.

Т.: Что значит «несколько раз»?

П.: Ну, мы... Например, вчера вечером мы ходили купаться...

Т.: И?

П: (неразборчиво) ...Мы хорошо провели время. Пили виски с содовой. Отдыхали после обеда. Да, я это имею в виду.

Т.: Ясно. Выпивали умеренно. И ты не приносил алкоголь домой и не пил его после ужина или что-нибудь в этом духе?

П: Нет.

Т.: То есть у тебя произошло улучшение, ноты все еще можешь пить?

П.: Да, верно.

Т: А Анонимные Алкоголики говорят, что не можешь, но они не правы.

П. (искренне смеется).

Я помню, как отметил, что он особенно весело смеялся в этот момент, и я почувствовал его искренность и это было хорошим признаком. Когда сеанс начался, я задавал себе вопрос, будет ли продолжаться улучшение его состояния, которое я наблюдал 2 недели назад, когда в последний раз видел его. На протяжении многих лет он сильно пил и обманывал себя по поводу количества выпиваемого спиртного. Проведя 7 сеансов с ним и его женой двумя годами ранее, я отметил, что это помогло достичь ему некоторого понимания причин своего перфекционизма и, следовательно, беспокойства; но в любом случае это не помогло ему избавиться от неприятных симптомов. После возобновления терапии и после того, как он прочел несколько книг, которые ему дали мои коллеги и я, он вдруг стал сопротивляться своему перфекционизму, особенно в отношении работы. Как только он перестал требовать от себя слишком многого и