Шрифт:
Закладка:
Почему я обычно рекомендую делать колоноскопию раньше, чем это делается в рекомендациях? В основном потому, что из всех основных видов рака колоректальный рак - один из самых легко выявляемых и наиболее эффективных с точки зрения снижения риска. Он по-прежнему входит в пятерку самых смертоносных видов рака в США, уступая лишь раку легких (№1) и груди/простаты (№2 для женщин/мужчин) и опережая рак поджелудочной железы (№4) и печени (№5). Однако из этих пяти видов рака именно CRC имеет больше всего шансов быть пойманным на ранней стадии. Поскольку он растет в относительно доступном месте - толстой кишке, мы можем увидеть его без применения методов визуализации или хирургической биопсии. Благодаря тому, что его так легко наблюдать, мы понимаем, как он развивается - от нормальной ткани до полипа и опухоли. Обнаружение опухоли на ранней стадии имеет огромное значение, поскольку мы можем эффективно удалять полипы или новообразования на месте. Если бы только мы могли сделать это с артериальными бляшками.
Я считаю, что лучше провести ранний скрининг, чем рисковать слишком поздно. Подумайте об асимметричном риске: Возможно, что недостаточно ранний и частый скрининг - это самый опасный вариант.
К другим видам рака, которые относительно легко обнаружить при визуальном осмотре, относятся рак кожи и меланомы. Мазок на рак шейки матки - еще один хорошо зарекомендовавший себя, минимально инвазивный тест, который я рекомендую своим пациентам делать ежегодно. Когда речь идет о раковых опухолях, развивающихся внутри тела, во внутренних органах, все становится сложнее. Мы не можем увидеть их напрямую, поэтому приходится полагаться на технологии визуализации, такие как низкодозная компьютерная томография при раке легких. В настоящее время такие сканирования рекомендуются курильщикам и бывшим курильщикам, но (как всегда) я считаю, что они должны использоваться более широко, потому что около 15 процентов случаев рака легких диагностируется у людей, которые никогда не курили. Рак легких - это причина №1 смертности от рака в целом, но рак легких у никогда не куривших людей занимает седьмое место.
Преимущество МРТ перед КТ в том, что она не производит ионизирующего излучения, но при этом обеспечивает хорошее разрешение. Одна из новых методик, которая может повысить способность скрининговой МРТ отличать рак от нерака, называется диффузионно-взвешенной визуализацией с вычитанием фона, или сокращенно DWI. Идея DWI заключается в том, чтобы посмотреть на движение воды в ткани и вокруг нее в разные моменты времени, расположенные очень близко друг к другу (обычно между десятью и пятьюдесятью микросекундами). Если вода удерживается или задерживается, то это может указывать на наличие плотно упакованного скопления клеток, возможно, опухоли. Таким образом, чем выше плотность клеток, тем ярче сигнал на фазе DWI МРТ, что делает DWI функционально радиографическим "детектором шишек". В настоящее время DWI лучше всего работает в мозге, поскольку меньше всего страдает от артефактов движения.
Я сохраняю оптимизм по поводу того, что эта методика может быть улучшена со временем, с оптимизацией программного обеспечения и стандартизацией техники. Несмотря на все это, даже такое передовое исследование, как лучшая МРТ с DWI, не лишено проблем, если используется изолированно. Хотя чувствительность этого теста очень высока (это означает, что он очень хорошо находит рак, если он есть, поэтому очень мало ложноотрицательных результатов), специфичность относительно низкая (это означает, что он не так хорош, чтобы сказать вам, когда у вас нет рака, поэтому много ложноположительных результатов). Это неизбежный компромисс, инь и янь, если хотите, между чувствительностью и специфичностью. Чем больше вы увеличиваете одну из них, тем больше вы уменьшаете другую.
Я говорю пациентам: если вы собираетесь пройти скрининговую МРТ всего тела, есть большая вероятность, что мы будем гоняться за незначительным узлом щитовидной железы (или другим) в обмен на то, чтобы так хорошо рассмотреть ваши другие органы. В результате около четверти моих пациентов, по понятным причинам, решают не проходить такое обследование. Это подводит меня к следующему инструменту в наборе инструментов для скрининга рака - инструменту, который может дополнить проблему высокой чувствительности/низкой специфичности визуализирующих тестов.
Я с осторожным оптимизмом смотрю на появление так называемых "жидких биопсий", которые позволяют выявить наличие рака с помощью анализа крови. Они используются в двух случаях: для выявления рецидивов рака у пациентов после лечения и для скрининга рака у здоровых в остальном пациентов - быстро развивающаяся и захватывающая область, называемая ранней диагностикой мультирака.
Макс Диен, один из моих однокурсников по медицинскому факультету, а ныне профессор онкологии в Стэнфорде, с 2012 года находится на переднем крае этих исследований. Изначально Макс и его коллеги задались, казалось бы, простым вопросом. После того как пациенту с раком легкого была проведена резекция опухоли, можно ли с помощью анализа крови выявить признаки рецидива опухоли?
Исторически это делалось с помощью визуализирующих тестов, таких как компьютерная томография, которые позволяют "увидеть" опухоль. Несмотря на лучевую нагрузку, главная проблема заключается в том, что эти тесты не обладают очень высоким разрешением. Этим технологиям визуализации очень сложно разглядеть раковую опухоль диаметром менее одного сантиметра. Даже если предположить, что этот сантиметровый узелок - единственное скопление раковых клеток в организме пациента (не самое лучшее предположение; мышь в ловушке редко бывает единственной в доме), речь все равно идет о более чем миллиарде раковых клеток к тому времени, когда вы достигнете порога традиционного обнаружения. Если бы мы могли поймать эти рецидивирующие раковые опухоли раньше, у нас было бы больше шансов удержать пациентов в ремиссии - по тем же причинам, по которым легче лечить адъювантный рак по сравнению с метастатическим, о чем мы говорили несколько страниц назад.
Макс и его коллеги придумали совершенно иной метод. Поскольку раковые клетки постоянно растут, они склонны выбрасывать в кровь клеточный материал, включая кусочки опухолевой ДНК. Что, если бы существовал анализ крови, позволяющий обнаружить эту так называемую бесклеточную ДНК? После операции мы бы уже знали генетическую подпись опухоли - то есть, чем клетки рака легкого отличаются от нормальных клеток легкого. Таким образом, можно было бы проводить скрининг на наличие этой бесклеточной ДНК в плазме крови пациента и тем самым определять наличие рака.
Не заблуждайтесь, это все еще сродни
