помощи. Я не считаю также, что пациенты с ПРЛ не способны на обдуманное и рациональное решение о совершении самоубийства. Однако эта вера в личную свободу человека не означает, что я должна соглашаться с предпочтительностью или даже приемлемостью суицида для каждого индивида.

Учитывая настойчивые попытки некоторых пациентов с ПРЛ убедить терапевтов в том, что суицид представляет собой правильный способ решения проблем, а также успешность некоторых из этих попыток, терапевт по отношению к самоубийству должен занять заранее определённую, непоколебимую позицию. Не может быть никакой дискуссии между терапевтом и пациентом о прекращении жизни или её продолжении. Я стою на стороне жизни. Я могу понять тех специалистов, которые помогают своим пациентам решить, стоит ли им продолжать жизнь или прервать её. Однако, по моему мнению, применение подобного подхода при лечении индивидов с ПРЛ приведёт к тому, что терапевт будет поощрять самоубийство пациентов, которые могут изменить свою жизнь к лучшему и найти в ней смысл. Зная о том, что некоторые пациенты, выбравшие жизнь, могут пожалеть о своём выборе, терапевт, как мне кажется, берёт на себя ответственность за всемерную помощь этим пациентам в создании достойной жизни. Есть старая поговорка — «Мы в ответе за тех людей, которым спасли жизнь».

Парасуицидальные действия

Как и кризисное суицидальное поведение, парасуицидальные действия (определение парасуицида и более подробное обсуждение этой темы можно найти в главе 1) в ДПТ не могут игнорироваться. Ослабление парасуицидального поведения рассматривается в ДПТ как одна из самым приоритетных целей. Это объясняется несколькими причинами. Во–первых, парасуицид можно считать самым ярким предиктором последующего суицида. Если говорить о ПРЛ, количество завершённых суицидов среди индивидов с суицидальным поведением в два раза превышает таковое по сравнению с индивидами, у которых парасуицидальное поведение не наблюдается (Stone, 1987b). Во–вторых, парасуицид причиняет физический вред организму, часто непоправимый. Это, как минимум, шрамы и рубцы, остающиеся от порезов и ожогов. Парасуицид не только ведёт к телесным повреждениям, но и может стать причиной неумышленной смерти. В-третьих, действия, основанные на намерении индивида причинить себе вред, просто несовместимы с задачами любой терапии, включая ДПТ. Действенность любой терапии, при условии добровольного участия индивида, определяется, по крайней мере в некоторой степени, желанием помочь себе, а не вредить. Таким образом, лечение парасуицидального поведения становится одной из основных терапевтических задач. В-четвёртых, терапевту будет очень трудно выразить свою заботу о пациенте, если он не будет реагировать на попытки членовредительства последнего. Реакция, заключающаяся в настойчивых убеждениях терапевта в необходимости прекращения пациентом парасуицидального поведения, и подключение всех терапевтических ресурсов для достижения этой цели будут необходимым средством выражения сочувствия и заботы о пациенте. Отказ попустительствовать парасуицидальным действиям независимо от обстоятельств будет, конечно же, стратегической терапевтической мерой; неуклонное следование этому принципу может быть чрезвычайно трудным для терапевта.

Суицидальная идеация и суицидальные сообщения

Ещё одна приоритетная цель ДПТ — снижение частоты и интенсивности суицидальной идеации и суицидальных сообщений. Реакции, которые становятся предметом терапии, включают суицидальные и парасуицидальные мысли, побуждение совершить самоубийство или причинить себе вред, связанные с суицидом образы и фантазии, разработка суицидальных планов, суицидальные угрозы и разговоры о самоубийстве. Индивиды с ПРЛ часто проводят в размышлениях о самоубийстве довольно долгое время. В таких случаях суицидальная идеация — привычная реакция, которая совсем не означает, что индивид действительно в данный момент хочет умереть. Возможность суицида даёт таким индивидам своеобразное утешение — если жизнь станет вконец невыносимой, у них будет возможность избавления. (Это напоминает мне о капсуле с цианистым калием, которую получал разведчик перед тем, как его забрасывали во вражеский тыл. Если разведчик попадал в руки противнику, у него всегда была возможность раскусить капсулу и умереть, чтобы избежать пыток.) У других индивидов с ПРЛ вырабатывается привычка угрожать самоубийством почти при каждой провокации со стороны окружения, но тут же отказываться от своей угрозы. Ещё одна категория индивидов с ПРЛ мучительно колеблется, не в силах принять решение — прибегать к самоубийству или нет; обычно эти колебания сопровождаются нестерпимой эмоциональной болью. Суицидальными угрозами всегда занимаются непосредственно. И наоборот, суицидальная идеация требует непосредственного внимания только в том случае, если она появляется впервые или неожиданно, характеризуется интенсивностью или болезненным характером, ассоциируется с кризисным суицидальным или парасуицидальным поведением либо препятствует эффективному решению проблем.

Связанные с суицидом ожидания и представления

ДПТ также уделяет внимание ожиданиям пациентов относительно ценности суицидального поведения как альтернативного средства решения проблем. К сожалению, многие из этих ожиданий могут быть вполне адекватными. Если пациент хочет отомстить другим, заставить их сожалеть о чем–то, что они сделали (или не сделали), убежать от неразрешимых жизненных проблем или даже избавить других людей от боли, страданий или финансовых затрат, суицид может помочь ему добиться желаемого. Парасуицид также может принести нужный пациенту результат. Как я упоминала в главе 2, после самопорезов или ожогов часто приходит чувство облегчения, даже если пациент пребывает в одиночестве. Сон, вызванный передозировкой химических веществ или другими средствами, влияющими на сознание, часто оказывает весьма благотворное воздействие на настроение индивида. Парасуицид любого вида, особенно если он вызывает сильную реакцию у окружающих, может быть эффективным средством отвлечения внимания от устойчивого негативного аффекта и проблемных ситуаций. Наконец, кризисное суицидальное и парасуицидальное поведение очень часто помогает пациенту заставить других людей воспринимать его серьёзно, получать помощь и внимание окружающих, убегать от нежелательных ситуаций, возобновлять или разрывать отношения, или же добиваться желаемой, но недостижимой другими методами госпитализации.

Таким образом, те ожидания пациента, которые, возможно, требуют особого внимания, не связаны с возможными краткосрочными последствиями суицидального поведения. Скорее, нужно заниматься ожиданиями пациента по поводу отрицательных долгосрочных результатов суицидального поведения, а также ожиданиями, связанными с альтернативными методами решения проблем, которые в конце концов могут оказаться эффективными. Связанными с суицидом ожиданиями и представлениями занимаются непосредственно только в том случае, если они способствуют кризисному парасуицидальному или суицидальному поведению либо препятствуют функциональному поведению.

Связанный с суицидом аффект

Как уже говорилось, и парасуицидальные действия, и суицидальные мысли ассоциируются с облегчением чрезвычайно негативных эмоциональных состояний для некоторых пограничных и суицидальных индивидов. Такие индивиды могут сообщать о расслаблении, спокойствии и эмоциональном «освобождении» от чувств паники, сильной тревоги, неконтролируемого гнева и невыносимого стыда, которое вызывается парасуицидом или суицидальной идеацией. Такие связи могут быть результатом инструментального научения, классического обусловливания либо непосредственного нейрохимического воздействия наносимых себе порезов или ожогов. Иногда парасуицидальные действия могут сопровождаться позитивным аффектом, включая сексуальное возбуждение. Важная задача ДПТ