мышления. С этой точки зрения, для достижения понимания большое значение имеет синтез двух упомянутых форм умозаключений.

Диалектические паттерны поведения: сбалансированный образ жизни

Понять диалектические паттерны поведения легче всего через идею равновесия. Индивиды с ПРЛ редко ведут сбалансированный образ жизни. Не только их мышление, но также и типичные эмоциональные реакции и действия, как правило, чрезмерны и носят дихотомический характер. Примеры — пограничные поведенческие паттерны, такие как эмоциональная уязвимость/непринятие собственных чувств, непрерывный кризис/сдерживаемое переживание горя, активная пассивность/воспринимаемая компетентность (подробнее об этом — в главе 3). Диалектическая направленность подразумевает приведение пациента к более сбалансированным и интегрированным реакциям на жизненные ситуации. С точки зрения буддизма, это означает избрание «срединного пути». В частности, таким способом можно разрешить диалектические противоречия между:

• развитием умений и принятием собственных чувств;

• решением проблем и их принятием;

• регуляцией аффекта и переносимостью аффекта;

• самоэффективностью[25] и поиском помощи;

• независимостью и зависимостью;

• открытостью и неприкосновенностью личной жизни;

• доверием и подозрительностью;

• эмоциональным контролем и эмоциональной терпимостью;

• контролем/изменением и наблюдением;

• вниманием/наблюдением и участием;

• потребностью в других и помощью другим людям;

• направленностью на себя и направленностью на других;

• размышлением/созерцанием и действием.

Первичные поведенческие цели

Ослабление суицидального поведения

Как заметил Р. Минц (Mintz, 1968), никакая психотерапия не поможет, если пациент мёртв. Когда существует непосредственная угроза для жизни пациента, любая терапия должна перестраиваться таким образом, чтобы эту угрозу устранить. В большинстве терапевтических ситуаций угрозу для жизни создаёт суицидальное поведение, однако причиной могут быть и другие виды проблемного поведения (например, длительный отказ от пищи у пациенток с невротической анорексией; игнорирование потенциально смертельной болезни, собственные действия, поведение жертвы и т. п.). Как я уже говорила в главе 1, суицидальное поведение, включая завершённый суицид и парасуицидальные действия, совершенные с намерением покончить с жизнью, особенно часты среди индивидов с ПРЛ. Однако в отличие от многих других категорий пациентов, о чем также говорилось в главе 1, у пациентов с ПРЛ наблюдается высокий процент парасуицидальных действий, не сопровождаемых намерением умереть. По меньшей мере у некоторой части пациентов парасуицидальное поведение, как правило, не будет летальным, поэтому не представляет непосредственной опасности для их жизни. Тем не менее парасуицидальные действия любого вида в ДПТ относятся к целям высокой приоритетности; причины такого отношения обсуждаются ниже. В качестве целей в ДПТ фигурируют пять подкатегорий связанного с суицидом поведения: 1) кризисное суицидальное поведение; 2) парасуицидальные действия; 3) суицидальная идеация и суицидальные сообщения; 4) связанные с суицидом ожидания и представления; 5) связанный с суицидом аффект.

Кризисное суицидальное поведение

Кризисным суицидальным поведением считается такое поведение, которое убеждает терапевта или других людей в том, что существует непосредственная опасность совершения индивидом самоубийства в ближайшем будущем. В большинстве случаев это поведение состоит из комбинации правдоподобных суицидальных угроз или другой информации о готовящемся самоубийстве; суицидального планирования и подготовки к самоубийству; приобретения и хранения опасных для жизни средств совершения самоубийства (например, накопление смертельной дозы наркотических веществ или покупка огнестрельного оружия); высокого суицидального намерения. Иногда опосредованная информация о суицидальном намерении также может быть показателем кризисного суицидального поведения. Независимо от того, верит ли терапевт в вероятность последующего суицида, это поведение никогда не следует игнорировать.

Желание умереть, характерное для пациентов с ПРЛ, вполне поддаётся рациональному объяснению, поскольку та жизнь, которой они живут, зачастую невыносима. Основополагающая доктрина ДПТ гласит, что данная проблема редко вызывается искажением, при котором положительные ситуации превращаются в отрицательные. Проблема скорее в том, что пациент испытывает слишком сильное воздействие многих жизненных кризисов, средовых стрессоров, проблемных межличностных отношений, сложных профессиональных ситуаций и/ или физических проблем, чтобы радоваться жизни или находить в ней какой–либо смысл. Кроме того, устоявшиеся паттерны дисфункционального поведения пациентов сами выступают стрессогенными факторами и устраняют какую–либо возможность улучшения качества жизни. В общем, у пациентов с ПРЛ есть причина для того, чтобы покончить с собой.

Однако диалектико–поведенческий терапевт, даже осознавая те страдания, которые приходится переносить пациентам, всегда остаётся на стороне жизни. Причина такой позиции объясняется следующим образом. Иногда кажется, что непосредственная задача пациента — убедить терапевта в том, что его жизнь не стоит того, чтобы её продолжать. Такие аргументы могут выполнять различные функции. Пациент может предположить, что при согласии терапевта он немедленно вмешается (совсем как в сказке, мне кажется) и изменит жизнь пациента к лучшему. Или же пациент таким образом может набираться решимости для совершения самоубийства. Или же пациент ждёт, что терапевт станет утешать и обнадёживать его. Каковы бы ни были причины, иногда мои пациенты убеждали меня в своей правоте. Я не только верила в то, что невозможно жить такой жизнью, но и сама не видела способа её изменить. Я тоже чувствовала безнадёжность.

Но моё чувство безнадёжности по поводу определённого пациента было таким же плохим ориентиром, как и обречённость пациента. Я часто не верила в выздоровление пациентов, которые впоследствии смогли круто изменить свою жизнь к лучшему. Я не думаю, что это свидетельствует о моей некомпетентности; чувство безнадёжности, по крайней мере по отношению к пациентам с ПРЛ, часто возникает у терапевтов. Однако оно обусловлено событиями нынешней жизни самого терапевта, состоянием терапевтических отношений и преходящими настроениями как специалиста, так и пациента в такой же мере, как и факторами, указывающими на возможность будущего прогресса.

Хотя терапевт может считать, что жизнь, какой бы тяжёлой она ни была, всё же стоит того, чтобы жить, многие пациенты с ПРЛ делают выбор в пользу смерти. Чем вызваны их страдания — их собственным поведением или неконтролируемыми событиями в окружении — не имеет значения, в любом случае эти страдания слишком сильны, чтобы их выносить. Можно даже допустить, что нет ничего гуманного в том, чтобы оберегать от смерти пациента, жизнь которого не имеет смысла. Поэтому я утверждаю, что ДПТ является не программой предотвращения самоубийств, а программой улучшения качества жизни. Желание покончить с собой по своей сути основано на убеждении в том, что жизнь не изменится к лучшему. Хотя в некоторых случаях такое убеждение может соответствовать действительности, это далеко не всегда так. Смерть же лишает человека какой бы то ни было надежды. У нас нет никакого основания полагать, что после смерти людям становится лучше.

Я считаю, что иногда решение о совершении самоубийства может быть обдуманным и рациональным. Я не согласна с тем, что это положение не распространяется на тех людей, которые проходят психиатрическое лечение или нуждаются в психологической