Рис. 43.5. Охлаждение и растягивание правой малой грудной мышцы:

а — нанесение хладагента (стрелки) для избавления от триггерных точек (X), расположенных в малой грудной мышце. Рука поднимается диагонально над головой (слегка отведена и ротирована кнаружи) до ощущения сопротивления или дискомфорта. Хладагент наносят параллельными полосами на область малой грудной мышцы и зону отраженной боли, захватывая локтевую сторону предплечья и три пальца на локтевой стороне кисти. Когда больной находится в таком положении, удлиняется также большая грудная мышца, которую нужно подвергнуть охлаждению одновременно с малой грудной мышцей, чтобы избежать усиления ее активных триггерных точек. Известно, что нередко обе грудные мышцы поражаются вместе;

б — освобождение правой малой грудной мышцы от напряжения, обусловливаемого триггерными точками, путем надавливания на плечевой сустав (стрелка), чтобы одной рукой сместить верхнюю часть лопатки кзади, а другой в это время стабилизировать точки прикрепления мышцы к ребрам. Если нижняя часть трапециевидной мышцы ослаблена, ее следует укреплять, чтобы обеспечить стабилизацию лопатки.

Обкалывание миофасциальных триггерных точек малой грудной мышцы следует проводить в положении больного лежа на спине, но НЕ в положении сидя, чтобы избежать психологически спровоцированного обморочного состояния, и только после полной инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце (во избежание рецидива). Верхним знаком X на рис. 43.1 показана миофасциальная триггерная точка в месте прикрепления мышцы, располагающаяся в зоне сухожильно-мышечного соединения вблизи клювовидного отростка лопатки, ее можно достичь, если направить кончик иглы в сторону клювовидного отростка [34] так, как это показано на рис. 43.6, а и в. Если осуществить это невозможно, врач рукой определяет месторасположение малой грудной мышцы под большой грудной мышцей. Это осуществляется пинцетной пальпацией (см. разд. 9) при помощи пальцев обеих кистей, большой палец контактирует непосредственно с малой грудной мышцей (см. рис. 43.6, б и в). Иглу вводят параллельно плоскости подлежащего ребра в направлении к клювовидному отростку лопатки.

Рис. 43.6. Обкалывание малой грудной мышцы (врач — левша):

а — обкалывание верхней триггерно-точечной области в месте прикрепления мышцы после ее обнаружения поверхностной пальпацией;

б — обкалывание центральной триггерной точки, находящейся на уровне середины мышечных волокон Точка фиксирована между пальцами врача, выполняющего пинцетную пальпацию, обкалывание осуществляют сверху;

в — обкалывание верхней триггерной точки осуществляют снизу; триггерная точка фиксирована между пальцами врача, выполняющего пинцетный захват.

Нижний знак X на рис. 43.1 располагается в непосредственной близости к средней части мышечных волокон в четвертом реберном ответвлении мышцы, где обнаруживаются центральные миофасциальные триггерные точки. В общем центральных миофасциальных триггерных точек средних волокон можно достичь, направляя иглу каудально по касательной к плоскости грудной клетки (см. рис. 43.6, б); это позволит избежать проникновения кончика иглы в межреберное пространство. Для обкалывания таких миофасциальных триггерных точек рекомендуется способ Hong (см. гл. 3, разд. 13).

После завершения обкалывания миофасциальных триггерных точек пациент должен медленно совершить 3 цикла движений больной рукой в плечевом суставе, в полном объеме подвижности, а затем обогреть (влажное тепло) обколотую часть грудной мышцы.

При изучении реакции больных с хлыстовыми повреждениями на повторные обкалывания малой грудной мышцы [29] установлено, что чем дольше был интервал между травмой и началом соответствующего лечения миофасциальных триггерных точек, тем больше повторных обкалываний потребовалось для достижения положительного исхода лечения. Кроме того, улучшение состояния больного после каждого обкалывания было не столь продолжительным, если к лечению приступили после значительной задержки. Этот же принцип, вероятно, можно применить и к другим мышцам.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Миофасциальные триггерные точки должны быть инактивированы в любой мышце, например в лестничных и большой грудной мышце, которые отражают боль в область малой грудной мышцы и, следовательно, могут провоцировать появление в ней сателлитных миофасциальных триггерных точек.

Активного стресса из-за перегрузки следует избегать, ограничивая физическую активность, например, при работе в саду, за письменным столом или приборной доской, передвигаясь на костылях. Парадоксальное дыхание (см. рис. 20.15, а) также нуждается в коррекции (см. гл. 20).

Особого внимания заслуживает осанка в положении сидя и стоя (гл. 41, разд. В). Слабую нижнюю часть трапециевидной мышцы необходимо укреплять.

Женщинам не рекомендуется носить бюстгальтер с лямками, сдавливающими малую грудную мышцу. Лямки бюстгальтера нужно располагать на акромиальной области, чтобы уменьшить давление на мышцу, или на специальных подушечках, позволяющих перераспределить нагрузку на большую площадь [23].

Больного следует обучить растягивать грудные мышцы, выполняя физические упражнения в дверном проеме (см. рис. 42.9) или в углу комнаты. Мануальное растягивание, при котором плечевой пояс поворачивается, более эффективно, но для его осуществления больному требуется посторонняя помощь.

Чтобы уменьшить раздражимость миофасциальных триггерных точек в малой грудной мышце, когда мышца укорачивается, например, во время сна, не следует спать «сгорбившись» на боку, поскольку при этом плечевые суставы удерживаются в переднем положении [36].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ, ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Примеры постановки диагноза и лечения больных с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в малой грудной мышце, приведены по данным д-ра Travell [35, 42].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:16 (Fig. 1.15).

2. Ibid. p. 373 (Fig. 6.22).

3. Ibid. p. 377 (Fig. 6.27).

4. Ibid. p. 383 (Fig. 6.35).

5. Bardeen CR; The musculature, Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 406, 407).

6. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (P. 426).

7. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability, F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp. 144–146, Fig. 116).

8. Cailliet R: Neck and Arm Pain. F. A Davis, Philadelphia, 1964 (pp. 95, 96).

9. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 520, 521).

10. Ibid. (Fig. 6-45).

11. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 18).

12. Ibid. (Fig. 20).

13. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 19. 479, 481).

14. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 68).

15. Ibid. (Fig. 69).

16. Ibid. (Fig. 73, pp. 477–479).

17. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 32, 33, 35).

18. Hewitt RL: Acute axillary-vein obstruction by the pectoralis-minor muscle. N Engl J