визуально, особенно у худых людей. Когда рука отведена до угла 90°, наружная ротация в значительной степени ограничивается обеими названными выше мышцами; когда рука находится сбоку, наружная ротация ограничивается только подлопаточной мышцей. Кроме того, когда отведение руки в плечевом суставе ограничивается напряженной малой грудной мышцей или уплотненными пучками мышечных волокон, больной может знать, как оттолкнуть лопатку на ребра при ограничении отведения руки. Эти наблюдения очень ценны. Отраженная боль, исходящая из подлопаточной и малой грудной мышц, обладает разными характеристиками и спутать их невозможно.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 43.3)

Рис. 43.3. Пальпация триггерных точек в малой грудной мышце. Лежащую сверху большую грудную мышцу расслабляют так, как показано на рисунке, или расположив предплечья на животе.

а — поверхностная пальпация малой грудной мышцы через большую грудную мышцу;

б — пинцетная пальпация вокруг большой грудной мышцы. Большой палец кисти врача соприкасается с малой грудной мышцей через слой кожи. Пальцы захватывают малую грудную мышцу через большую грудную мышцу. Грудные мышцы частично отделяют от стенки грудной клетки. Если больной приподнимает плечо, малая грудная мышца резко напрягается, что позволяет легче обнаружить ее триггерные точки.

В первую очередь на наличие миофасциальных ТТ необходимо исследовать большую грудную мышцу, поскольку ее активные миофасциальные триггерные точки могут маскировать ТТ в подлежащей малой грудной мышце.

Если врач затрудняется определить расположение малой грудной мышцы, лежащей под большой грудной мышцей, ее можно найти при помощи глубокой пальпации напряженной мышцы (малой грудной). Чтобы осуществить это, лежащий на спине на процедурном столе больной, не опираясь кистью о стол, приподнимает плечо над поверхностью стола, рука при этом полностью расслаблена [23]. В положении сидя больной удерживает руку, прижатую к боку, несколько кзади, чтобы малая грудная мышца была угнетена, строго сильно растягивая плечевой сустав, а затем делая глубокий вдох грудью [33]. При обоих маневрах становятся видимыми контуры малой грудной мышцы.

В положении лежа на спине или сидя миофасциальные болевые триггерные точки малой грудной мышцы могут быть выявлены либо при помощи поверхностной пальпации через массу большой грудной мышцы и напротив стенки грудной клетки (см. рис. 43.3, а), как это показал Webber [44], либо пинцетной пальпацией (см. рис. 43.3, б). Применение любого из этих двух способов позволяет расслабить большую грудную мышцу, расположив руки по передней поверхности тела, а предплечье — на животе; малую грудную мышцу можно привести в состояние желаемого растягивания через приведение лопатки так, как это наблюдается при выполнении солдатом команды; «Смирно!» Обе грудные мышцы различаются по направлению мышечных волокон, определяемому при пальпации, и по локальным судорожным реакциям.

Несмотря на то что больной лучше расслабляется в положении лежа на спине, чем в положении сидя, обследование обеих грудных мышц на наличие в них миофасциальных триггерных точек при помощи поверхностной пальпации целесообразно проводить и в положении больного сидя. При этом также упрощается тестирование на объем подвижности и маневр на чрезмерное отведение Irving S. Wright [45].

В положении лежа на спине у худощавых людей с относительно подвижной кожей малая грудная мышца обычно пальпируется непосредственно при помощи пинцетной пальпации (см. рис. 43.3, б). Большая грудная мышца может еще более расслабляться, если установить верхнюю конечность в положение, описанное выше, а когда необходимо дополнительное расслабление, растягивают плечевой сустав, подложив под него подушку. Врач помешает большой палец кисти (с хорошо подстриженным ногтем) в глубину подмышечной ямки и плавно продвигает его по поверхности грудной клетки под краем большой грудной мышцы в направлении средней линии тела до появления ощущения неожиданного наталкивания на массу малой грудной мышцы. Затем эту мышца (и расположенную над ней большую грудную мышцу) захватывают пинцетным захватом большим и остальными пальцами кисти (см. рис. 43.3, б), частично отделяя ее от грудной клетки, после чего волокна малой грудной мышцы могут прощупываться непосредственно под кожей, что позволяет выявить болезненный узел в уплотненном мышечном пучке. Обнаружить миофасциальные триггерные точки в малой грудной мышце будет легче, если приподнять плечо в направлении головы, при этом мышечные волокна натянутся и чувствительность собственных миофасциальных триггерных точек мышцы повысится, а волокна большой грудной мышцы останутся в исходном состоянии.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ (рис. 43.4)

Рис. 43.4. Сдавление нижней части плечевого сплетения и подмышечной артерии правой малой грудной мышцей во время выполнения теста полного отведения поднятой руки:

а — положение больного и пораженной руки в: время выполнения теста;

б — растяжение и перекручивание плечевого сплетения и подмышечное артерии могут произойти, когда они огибают снизу малую грудную мышцу а месте ее прикрепления к клювовидному отростку. Ключица также может сдавить эти нейрососудистые структуры непосредственно против I ребра при приведение лопатки (отталкивание кзади), когда больной становится по стойке «Смирно!», особенно если I ребро приподнято. Не показано, что медиальный ствол также огибает I ребро, а результате чего наблюдается двойное сдавление нерва в этом положении.

Малая грудная мышца служит главным маркером анатомического разделения подмышечной артерии на три части: вторая часть этой артерии располагается глубже мышцы. Подобным же образом дистальная часть плечевого сплетения проходит глубже малой грудной мышцы, где она прикрепляется к клювовидному отростку. При отведении и наружной ротации руки в плечевом суставе артерия, вена и нерв изгибаются и растягиваются вокруг малой грудной мышцы в области ее прикрепления и, вполне вероятно, могут сдавливаться, если мышца сильно напряжена и туго натянута под воздействием миофасциальных триггерных точек (см. рис. 43.4, б). Напряжение малой грудной мышцы усиливает потенциальное сдавление корешков С7 и С8, которые перегибаются над I ребром. Kendall и соавт. [24] подробно описали такое сдавление нейрососудистого пучка, обратив особое внимание на то, что наиболее вероятной причиной этого служит укорочение малой грудной мышцы, усугубленное напряжением двуглавой мышцы плеча и клювовидноплечевой мышцы вследствие слабости (или угнетения) нижней части трапециевидной мышцы.

Сдавление подмышечной артерии можно продемонстрировать маневром Wrigth [45]: руку устанавливают в положение наружной ротации и отведения в плечевом суставе (см. рис. 43.4, а), в то же время прощупывая пульс на лучевой артерии. Этот тест более чувствителен, если пациенту не позволять поднимать лопатку и уменьшать напряжение, приходящееся на нейромышечные структуры. Сдавление/ущемление нейрососудистых структур возникает вследствие воздействия на них малой грудной мышцы [7, 8] и перекрывания реберно-ключичного пространства при приведении лопатки. Симптомы сдавления и облитерации лучевой артерии с выключением ощущения ее пульсации во время отведения руки в плечевом суставе только до угла 90° свидетельствуют о резко выраженном