Второе место занимают типы поведения, препятствующие терапевтическому процессу. На третьем месте по важности — проблемы, которые исключают возможность достижения приемлемого качества жизни. На всё протяжении терапии пациент обучается использованию навыков совладания со стрессом, которые должны заменить привычные, дисфункциональные реакции. Четвёртая из важнейших задач — стабилизация этих поведенческих навыков. Как только в этих сферах достигается некоторый успех, на первое место по важности выходит задача снятия посттравматического стресса, а вслед за этим — помощь пациенту в достижении устойчивого принятия собственных чувств и самоуважения.

Пациенты, которые не обязуются работать над ослаблением суицидального и парасуицидального поведения, межличностных стилей, препятствующих терапии, а также над развитием поведенческих навыков, не подлежат лечению. (По мере терапевтического прогресса необходимо согласие пациента работать над достижением следующих целей ДПТ.) Будущих пациентов знакомят с другими аспектами терапии, включая способы её проведения и основные правила. Пациенты, которые не принимают минимальных требований (описанных ниже в этой же главе), не подлежат терапии. Если программа, в рамках которой осуществляется терапия, не предусматривает юридической или этической возможности отказать пациенту, необходимо создать «программу в программе», которая обеспечила бы такую возможность. Пациентам напоминают о предварительных обязательствах соблюдать условия ДПТ всякий раз, когда они пытаются нарушить или изменить правила. Также и пациент имеет право напоминать клиницисту о его обязательствах относительно терапии.

Установление отношений

Терапевт с самого начала должен работать над установлением прочных, положительных межличностных отношений с пациентом. Это крайне важно, поскольку отношения с терапевтом подчас выступают единственным подкреплением, которое помогает индивиду с ПРЛ управлять собой и изменять поведение. Что касается пациентов с высокой суицидальностью, иногда именно отношения с терапевтом остаются единственной ниточкой, которая связывает их с жизнью. Наконец, подобно многим школам психотерапии, ДПТ исходит из допущения, что опыт искреннего принятия, внимания и заботы со стороны терапевта имеет самостоятельную ценность, не говоря уже о переменах, которые достигаются в результате терапии (Linehan, 1989). Вы мало чего добьётесь в ДПТ, не сформировав необходимых отношений.

Как только отношения установлены, терапевт начинает приучать пациента к мысли о том, что правила изменились. Если до этого пациент мог полагать, что в случае улучшения ему придётся расстаться с терапевтом, то теперь ему дают понять, что без улучшений это произойдёт намного быстрее: «Неэтично продолжать неэффективную терапию». Диалектическую поведенческую терапию называли «терапией шантажа»: терапевт предлагает пациенту качественные отношения, пытаясь добиться от него улучшения поведения. Если терапевт не может достичь определённого межличностного влияния, необходимого для стимуляции изменений, то круг участников терапевтического процесса следует расширить, включив в него лиц, обладающих требуемым влиянием. Например, когда дело касается подростков, может возникнуть необходимость в семейной терапии.

Важность соблюдения диалектических принципов

Основное диалектическое напряжение в ДПТ создаётся между изменением и принятием. Парадокс заключается в том, что терапевтические изменения могут иметь место только в контексте принятия существующего положения; однако «принятие существующего положения» как таковое — уже изменение. Поэтому ДПТ требует, чтобы терапевт уравновешивал изменение и принятие при каждом взаимодействии с пациентом. Стратегии ДПТ можно классифицировать по их тяготению к диалектическим полюсам изменения либо принятия. Ещё один аспект диалектического напряжения — чередование контроля и свободного режима. Терапевт контролирует терапию (а иногда и пациента), чтобы помочь пациенту в конце концов добиться свободы и самоконтроля. Соблюдение диалектических принципов также требует от терапевта моделирования и подкрепления диалектических стилей реагирования. Осуществляется конфронтация поведенческих крайностей (эмоциональных, когнитивных либо внешних реакций), происходит обучение новым, более диалектически сбалансированным реакциям.

Применение основных стратегий: валидация и решение проблем

Основа терапии — применение стратегий решения проблем, сбалансированных стратегиями валидации. Это те «качели», с которыми я сравнивала терапевтический процесс в главе 1. С позиции пациента неадаптивное поведение часто выступает средством решения проблем, разрешения или устранения которых он желает. Однако с точки зрения терапевта именно неадаптивное поведение как таковое представляет собой проблему, которую необходимо разрешить.

Валидация

Существует два вида валидации. Что касается первой разновидности, терапевт находит смысл, правильность или ценность в эмоциональных, когнитивных или внешних реакциях индивида. Очень важный момент здесь заключается в выделении этих поведенческих реакций, их составляющих и паттернов, имеющих смысл в контексте текущих, соотнесённых с ними событий. Главный смысл эмоциональных страданий и неадаптивного поведения у индивидов с ПРЛ состоит в непринятии собственных чувств. Таким образом, терапевтические изменения не могут быть достигнуты без принятия пациентом собственных чувств. Лечение, направленное исключительно на изменение пациента, не обеспечивает пациенту валидации. Второй тип валидации относится к видению и вере терапевта во внутреннюю способность пациента выбраться из того непрерывного страдания, в которое превращается его жизнь, и построить новую, достойную жизнь. В ДПТ терапевт находит сильные стороны пациента и делает ставку на них, а не на его слабости. Терапевт верит и в терапию, и в пациента.

Решение проблем

Основные стратегии изменений — те, которые относятся к решению проблем. Этот набор стратегий включает: 1) проведение поведенческого анализа соответствующего проблемного поведения; 2) анализ решения с поиском альтернативных поведенческих решений; 3) ориентацию пациента на предложенное решение; 4) достижение решимости пациента следовать рекомендуемым терапевтическим процедурам; 5) применение терапии.

Поведенческий анализ заключается в пошаговом анализе, направленном на определение событий, вызывающих неадаптивное поведение либо способствующих ему, а также функциональном анализе для определения возможных стрессовых ситуаций, подкрепляющих неадаптивное поведение. Процесс и результаты поведенческого анализа подводят к анализу метода решения: терапевт и (желательно) пациент находят альтернативные поведенческие реакции и разрабатывают терапевтический план, направленный на изменение соответствующих поведенческих проблем. При этом решаются следующие вопросы.

1. Обладает ли индивид потенциальной возможностью реагировать более адаптивно и сделать свою жизнь более приемлемой? Если нет, то какие поведенческие навыки для этого необходимы? Эти вопросы фокусируют внимание на процедурах обучения навыкам. Выделяют пять категорий навыков: «основные» навыки психической вовлеченности, перенесение дистресса, эмоциональная регуляция, межличностная эффективность и самоуправление. (Подробнее об этих навыках говорится в главе 5.)

2. Какие именно имеются подкрепляющие стрессовые ситуации? Можно ли считать проблему результатом подкрепляющих последствий неадаптивного поведения либо отрицательных или нейтральных последствий адаптивного поведения? В любом случае разрабатываются процедуры управления этими факторами. Задача состоит в том, чтобы добиться положительного подкрепления «хорошего» поведения, отрицательного подкрепления или устранения «плохого» поведения и усвоения пациентом новых правил.

3. Если адаптивное поведение решения проблем существует, то сдерживается ли его применение чрезмерным страхом или чувством вины? Страдает ли пациент эмоциональной фобией? Если да, показана экспозиционная терапия.

4. Если адаптивное поведение решения проблем существует, то сдерживается или затрудняется его применение ошибочными представлениями и