как активные агрессивные попытки.) Часто моя интерпретация подобного поведения как сдерживаемого переживания горя воспринималась скептически, как проявление наивности с моей стороны. Порой мне кажется, что терапевты считают собственное разочарование и гнев безошибочными показателями мотивов пациентов. Опасность подобного подхода состоит в том, что он безусловно инвалидирует чувства пациента; таким образом, поддерживается окружение, воздействию которого пациент подвергался всю жизнь. Более того, пациент лишается помощи, которая ему крайне необходима.

Мой опыт показывает, что эффективнее сосредоточиться на специфических и конкретных видах поведения, которые пациент может применить для прекращения эмоционального сдерживания. Главное — серьёзно отнестись к экспрессивным проблемам пациента и предложить ему ту помощь, в которой он нуждается. Например, в ситуации с Джейн я постепенно переходила от конкретных указаний (снять зеркальные очки, сесть ровно) до напоминаний о том, что нужно расслабить лицевые мышцы (когда видела, что они напряжены). Существует и другая опасность — довести такой подход до абсурда и отказываться признавать враждебные намерения и гнев даже тогда, когда они существуют. Главное в том, что наличие и характеристики факторов, влияющих на поведение, должны устанавливаться, а не предполагаться. Сдерживаемое переживание горя предлагает альтернативу интерпретации противоречивого поведения пациента как проявления враждебности по отношению к терапевту.

Диалектическая дилемма для пациента

На оси «непрерывный кризис — сдерживаемое переживание горя» пациент с ПРЛ фактически сталкивается с двумя дилеммами. Во–первых, ему трудно (если вообще возможно) подавить переживание горя по требованию и избегать воздействия раздражителей, ассоциирующихся с утратами и травмами, находясь в состоянии непрерывного кризиса. Во-вторых, хотя сдерживание переживания горя может быть эффективным средством кратковременного облегчения эмоциональных страданий, оно не слишком эффективно для обеспечения социальной поддержки пациента и не даёт долговременного успокоения. Наоборот — избегание, характерное для сдерживаемого переживания горя, часто проявляется в таких формах импульсивного поведения, как злоупотребление спиртными напитками, лихачество за рулём, расточительство, беспорядочные сексуальные связи и разрыв отношений. Подобное поведение способствует возникновению нового кризиса. Таким образом, индивиды с ПРЛ колеблются от одного полюса к другому: они то чрезвычайно уязвимы для кризисных событий, то подавляют все аффективные реакции, связанные с кризисом. Основная проблема здесь в том, что с интенсификацией переживаний в каждой крайней точке индивиду всё труднее и труднее возвращаться назад.

Диалектическая дилемма для терапевта

Диалектическая дилемма для терапевта состоит в том, чтобы сбалансировать свои реакции на изменчивый характер страданий пациента — от острого кризиса и мощного аффекта до полного сдерживания чувств. Интенсивная реакция терапевта на любое проявление этих крайностей может стать толчком, который отбросит пациента к противоположному полюсу. Задача терапевта — во–первых, помочь пациенту осознать паттерн своего реагирования, во–вторых, дать ему реальную надежду на то, что он сможет переживать горе. Для этого терапевт должен обучать пациента навыкам переживания горя, в том числе стратегиям совладания, необходимым для успешного принятия утраты и адекватной реорганизации жизни.

В то же время терапевт должен обеспечить валидацию и поддержку чувств пациента, а также трудностей, вызванных непрерывным кризисом. Понимание без оказания конкретной помощи в разрешении кризиса может, несомненно, доставить ещё больше страданий, чем отсутствие внимания. Однако та помощь, которую может предложить терапевт, требует от пациента конфронтации с кризисом, а не избегания. Синтез, к которому стремится терапевт, — способность пациента и глубоко переживать горе, и выйти из этого состояния; конечная цель для пациента — строить и перестраивать свою жизнь в свете новой реальности.

Заключение

В данной главе, как и в двух предыдущих, я описываю теоретические основы ДПТ. Многие полагают, что теория не связана с практикой. В чем нуждаются многие терапевты, так это в конкретных советах — что именно делать и когда. Оставшиеся главы этой книги — попытка предоставить именно такую помощь, воплотить теорию в практике. Однако ни одно руководство по терапии не может предусмотреть все ситуации, с которыми вам придётся столкнуться в вашей работе. Поэтому нужно достаточно хорошо знать теорию, чтобы найти индивидуальный терапевтический подход к каждому пациенту. Цель теории — дать вам адекватный способ восприятия пациента, способ понимания его эмоциональных переживаний и отношений между ними, даже если вы сами не имели подобных переживаний. Теория также призвана обеспечить концептуализацию трудностей пациента, которая поможет вам не терять надежду, когда клиническая ситуация выглядит безнадёжной, и сориентировать вас в поиске новых терапевтических решений, когда вы в них будете нуждаться.

Примечания

1. Отто Кернберг — один из выдающихся учёных, считающих чрезмерный гнев ключевым фактором развития ПРЛ. Когда я предложила свою гипотезу половой обусловленности, чтобы разъяснить наше несогласие по этому поводу, Кернберг возразил, что многими из его учителей были женщины.

2. Иногда сдерживание выражения чувств может функционировать в качестве стратегии эмоционального контроля. Альтернативное объяснение «воспринимаемой безэмоциональности» некоторых пациентов с ПРЛ может заключаться в том, что недостаточная невербальная экспрессивность либо определённых эмоций, либо некоторых уровней возбуждения является результатом конституциональных (т. е. биологических) переменных. Если положение вещей действительно таково, это может быть важным провоцирующим фактором, ведущим к инвалидации окружением чувств индивида в его раннем возрасте.

Часть II. Обзор терапии и её цели

Глава 4. Обзор терапии: кратко о целях, стратегиях и допущениях

Важные шаги в терапии

Если говорить кратко, ДПТ очень проста. Вместо того чтобы обвинять пациента, терапевт создаёт валидирующий контекст, в рамках которого блокирует или устраняет «плохое» поведение, «извлекает» из пациента «хорошее» и находит способ сделать последнее настолько подкрепляемым, что пациент придерживается его и отказывается от «плохого» [1].

В самом начале составляется список «плохих» и «хороших» видов поведения (по степени важности). Решимость (пусть даже вполсилы) стремиться к достижению поведенческих целей ДПТ — обязательное требование к пациенту. Обязательные характеристики терапевта — сострадание, настойчивость, терпение, вера в действенность терапии, превосходящая убеждение пациента в её неэффективности, а также некоторая готовность к риску. Чтобы решить эти задачи, нужно предпринять определённые действия, которые обсуждаются ниже.

Подготовка: как привлечь внимание пациента

Обсуждение целей и ориентация пациента на терапию

Крайне важно добиться согласия относительно целей и общих терапевтических процедур между терапевтом и пациентом ещё до начала терапии. На этом этапе терапевт должен привлечь внимание пациента и добиться его заинтересованности. ДПТ придаёт большое значение порядку и важности различных терапевтических целей (подробнее об этом — в главе 5). На первом месте — суицидальное, парасуицидальное и другие виды поведения, опасные для жизни человека.