причинами запуска такой программы было стремление, во-первых, удовлетворить потребности быстро стареющего населения и, во-вторых, повлиять на низкую общую рождаемость и отреагировать на увеличение числа женщин, готовых продолжать работать после замужества. Многие японцы полагают, что две указанные демографические тенденции в сочетании с изменением отношения к семейным обязанностям (когда многие наши современники склонны в меньшей степени, чем их предки, полагаться на взрослых детей в вопросе ухода за старшими родственниками) потребовали существенной корректировки подхода к организации ухода за пожилыми людьми. Выяснилось, что прежняя система имела ряд административных недостатков, включая отсутствие страховых выплат за услуги немедицинского характера, например в центрах дневного пребывания, в связи с чем потребовалась реструктуризация системы. По данным Министерства здравоохранения, труда и благосостояния Японии, главная цель заключалась в создании ориентированной на пользователя системы, в которой были бы созданы условия для предоставления эффективного и качественного долгосрочного ухода. В качестве первого шага к более широкому реформированию системы социального обеспечения планировалось отделить услуги долгосрочного ухода от национальной программы медицинского страхования[2]. Такое решение было принято в связи с финансовыми проблемами в фонде социального страхования. По состоянию на 1997 год 60 % затрат на медицинское обслуживание в Японии были связаны с предоставлением услуг стационарного лечения, при этом приблизительно 46 % пациентов больниц были старше 65 лет, и 43 % из них находились в больницах более шести месяцев. Программа LTCI задумывалась как отправная точка для исправления указанной ситуации [Traphagan, Nagasawa 2008].

Как уже отмечалось выше, в Японии программа LTCI является обязательной: все японцы старше 40 лет по закону обязаны уплачивать взносы в программу «кайго хокен», и муниципальные власти застраховывают их по месту жительства. Приблизительно 50 % расходов, связанных со страховыми выплатами в случае длительного ухода, покрываются из налоговых поступлений властями национального, префектурного и муниципального уровней. Остальные 50 % покрываются за счет страховых взносов, которые все застрахованные обязаны платить по достижении возраста 40 лет. Если человек становится лежачим больным, у него развивается старческая деменция или он становится ослабленным и нуждается в помощи с выполнением повседневных действий, для получения доступа к системе «кайго хокен» ему необходимо официально подтвердить свой статус в мунициальных органах власти. Застрахованный, как правило, вносит плату в размере 10 %, а остальную сумму покрывают мунициальные власти, хотя существует некоторая градация в зависимости от уровня доходов: например, лица, получающие государственную помощь, оплачивают всего 2 % стомости услуг. Программу можно использовать для оплаты социальных и медицинских услуг, предоставляемых не только государственными, но и частными организациями, что способствовало быстрому росту сегмента частных услуг по уходу за пожилыми людьми в Японии после 2000 года.

Право на получение помощи устанавливают в процессе оценки статуса застрахованного лица в зависимости от категории, к которой он относится. КI категории относятся все люди в возрасте 65 лет и старше. Ко II категории — люди в возрасте от 40 до 64 лет, зарегистрированные либо в системе медицинского страхования работников, либо в национальной системе медицинского страхования. Выделяют пять уровней нуждаемости в услугах длительного ухода, которые определяют в ходе соответствующей оценки. Уровень «йокайго» присваивают тем, кто нуждаются в постоянном уходе в течение как минимум шести месяцев, включая возрастных пациентов с деменцией, а также тем, кто нуждается в регулярной помощи с выполнением действий по самообслуживанию, включая посещение туалета, мытье и прием пищи, вровень «ёсиен» присваивают лицам, которым требуется не постоянный сестринский уход, а помощь с выполнением отдельных повседневных действий, таких как уборка, закупка продуктов, одевание и раздевание. На основании установленного уровня нуждаемости определяют размер ежемесячного пособия для оплаты услуг длительного ухода. Застрахованные лица I категории могут пользоваться услугами сестринского ухода независимо от причины их состояния. Застрахованные лица II категории могут пользоваться такими услугами только в том случае, если нуждаются в них в связи с развитием возрастных заболеваний, включая боковой амиотрофический склероз, облитерирующий атеросклероз, остеопороз с переломом костей, болезнь Паркинсона, синдром Вернера и другие формы деменции.

Начиная с 1970-х годов в Японии неуклонно растет доля пожилых людей с деменцией альцгеймеровского типа [Trapha-gan, Nagasawa 2008]. Раньше соотношение встречаемости болезни Альцгеймера (БА) к сосудистой деменции (СД) в Японии, как правило, отличалось от показателей в других индустриальных странах, при этом СД диагностировали чаще, чем БА. Согласно результатам недавно проведенных исследований, последние десять-двадцать лет наблюдается повышение частоты встречаемости БА по сравнению с СД. Причиной указанного сдвига, по крайней мере отчасти, может быть наблюдаемое последние десять лет в Японии изменение представлений о характере деменции и, как следствие, подходов к ее диагностике и критериев выявления функциональных нарушений у людей старшего возраста. Один из основных тезисов этой книги заключается в том, что в японском обществе середины 1990-х годов отмечалась выраженная тенденция к разграничению биомедицинских форм деменции (БА, СД) и обывательского понимания этого состояния, обозначаемое в японском языке термином («бокэ», Ьоке) — функциональное нарушение, которое в отличие от возрастных патологий обусловлено естественными процессами старения. Можно сказать, что это понятие лежит не в медицинской плоскости, а в области морально-нравственных оценок: пожилые люди сами испытывают страх перед этим состоянием, поскольку оно может ограничивать их способность сопротивляться старению. Я много беседовал с жителями района, где в середине 1990-х годов проводил свое полевое исследование, и пришел к выводу, что подобное отношение все еще сохраняется в Японии. Тем не менее нельзя не отметить переход от указанного понимания деменции к использованию биомедицинских критериев диагностики БА и других заболеваний этой группы.

Совокупность таких факторов, как внедрение программы LTCI, публикация большого количества профильной литературы и, как следствие, высокая осведомленность населения Японии о проблеме снижения когнитивных функций в старшем возрасте, привели к постепенному изменению критериев выявления БА и «бокэ» с более заметным акцентом на медицинских аспектах. Кроме того, в рамках программы LTCI сложились благоприятные условия для предоставления медицинскими и коммерческими организациям услуг по длительному уходу и проживанию для пожилых людей с различными формами деменции.

Рис. 0.3. Частный центр дневного пребывания для пожилых людей с деменцией

Новые подходы к организации ухода за пациентами с деменцией

Появление программы LTCI послужило толчком для развития современных подходов к организации долгосрочного ухода, что, конечно, повлияло на характер помощи пациентам с деменцией. В сельских районах, где доля пожилого населения стабильно превышает средние показатели по стране, в ответ на растущий спрос на соответствующие услуги стали появляться различные службы, которые реализуют как ранее начатые, так и новые программы для людей старшего возраста. Одной из таких организаций в префектуре Иватэ стал