А как насчет подотчетности? Этот вопрос мне задавали руководители самых разных отраслей, таких как больницы и инвестиционные банки. Конечно, люди должны сталкиваться с последствиями неудач, чтобы избежать чрезмерной расхлябанности в культуре? Если людей не винить за неудачи, как их можно мотивировать к совершенствованию? Это опасение основано на ложной дихотомии. На самом деле культура, позволяющая спокойно признавать неудачи, может (а в условиях повышенного риска и должна) сосуществовать с высокими стандартами производительности. Культура вины в первую очередь служит для того, чтобы люди не говорили о проблемах вовремя и не исправляли их, что, очевидно, не способствует повышению производительности. Вот почему так ценна безупречная отчетность. Как вы увидите, беспрепятственное и быстрое информирование об аномалиях жизненно важно для высокой производительности в любом динамичном контексте.

Сложность сложных неудач

Хотя базовые сбои иногда бывают разрушительными, сложные сбои - это настоящие монстры, которые нависают над нашей жизнью, организациями и обществами. В то время как базовые сбои представляют собой вполне решаемые проблемы с единичными причинами, сложные сбои архетипически отличаются от них. Они распространены в таких местах, как приемные покои больниц и глобальные цепочки поставок, поскольку множество факторов и людей взаимодействуют между собой непредсказуемым образом. Все более изменчивые погодные системы - еще одна питательная среда для сложных сбоев. Годы изучения сложных неудач в здравоохранении, аэрокосмической отрасли и бизнесе позволили мне собрать удивительно разрозненных примеров, которые, тем не менее, имеют общие черты. Прежде всего, они имеют более одной причины. Сложные сбои происходят в привычной обстановке, что отличает их от интеллектуальных сбоев. Несмотря на то, что эти ситуации знакомы, они имеют определенную степень сложности, где множество факторов могут взаимодействовать неожиданным образом. Обычно сложным отказам предшествуют едва заметные предупреждающие знаки. Наконец, в них часто присутствует как минимум один внешний, на первый взгляд неконтролируемый, фактор.

Знакомые настройки

В отличие от интеллектуальных неудач, которые происходят на новой территории - например, выбор ранее не сочетавшихся ингредиентов для инноваций в кулинарии, свидания для поиска спутника жизни или эксперименты с акустикой, в результате которых был создан принципиально новый электретный микрофон, - сложные неудачи происходят в условиях, когда вы можете найти множество предыдущих знаний и опыта. Хотя во время своего последнего плавания капитан Ругиати, возможно, не плавал именно по этому маршруту и именно в таких погодных условиях, базовые знания для успешного плавания были хорошо известны. Общественное мероприятие, поездка на отдых или семестр в школе - вот примеры привычных условий, в которых каждый из нас мог столкнуться со сложной неудачей или двумя. Большинство несчастных случаев, трагедий и катастроф, которые попадают в ежедневные новости, - это сложные неудачи в достаточно знакомой обстановке.

Возьмем, к примеру, съемочную площадку фильма Rust в Нью-Мексико, где 21 октября 2021 года кинооператор Халина Хатчинс получила смертельное огнестрельное ранение. Ранчо Бонанза-Крик ранее использовалось другими кинематографистами и было достаточно хорошо знакомо съемочной группе, которая работала там уже несколько дней. Все участники съемок были достаточно хорошо знакомы с необходимыми процессами и мерами предосторожности, принятыми в их индустрии для съемок фильмов с использованием огнестрельного оружия. Тем не менее актер и продюсер Алек Болдуин каким-то образом держал пистолет, из которого случайно вылетела роковая пуля: "раздался звук, похожий на хлесткий удар, а затем громкий хлопок". Режиссер Джоэл Соуза, стоявший рядом с Хатчинсом, получил ранение в плечо. Трагический комплексный сбой.

В ходе последовавшего расследования выяснилось, что установленные процедуры безопасности при обращении с огнестрельным оружием на съемочной площадке не были строго соблюдены. Двадцатичетырехлетняя оружейник Ханна Гутьеррес-Рид, отвечавшая за безопасность и использование оружия на съемочной площадке, рассказала следователям, что ранее в день происшествия она следовала протоколу, проверяя, чтобы среди боеприпасов, предназначенных для съемок в тот день, были только "манекены" и никаких "горячих патронов", или боевых пуль. Однако помощник режиссера Дэвид Холлс, который последним проверил пистолет на безопасность, прежде чем передать его Болдуину и объявить, что он "холодный", сказал следователям, что он допустил ошибку, не проверив все патроны в тот день - серьезное нарушение протокола безопасности. Более того, было непонятно, как боевые патроны, обычно запрещенные на съемочной площадке, вообще попали на территорию. Хуже того, за неделю до этого дважды произошел "случайный выстрел", что не привело к усилению контроля за соблюдением техники безопасности на съемочной площадке.

Именно эта привычность делает сложные неудачи такими губительными. В знакомых ситуациях вы чувствуете себя более контролируемым, чем на самом деле, - например, вы едете домой (знакомая ситуация), несмотря на употребление алкоголя на вечеринке, - поэтому вас легко убаюкать ложным чувством уверенности. Капитан Ругиати чувствовал контроль над своим кораблем благодаря тщательному планированию накануне вечером и многолетнему опыту. Я уверен, что вы можете вспомнить примеры из своей жизни, когда это было правдой. Может быть, вы были уверены в своей способности руководить командным проектом, много раз делая это раньше, но столкнулись с неожиданными проблемами, сложность которых вы недооценили. Может быть, вы или кто-то из ваших знакомых считали себя достаточно защищенным от COVID благодаря мерам предосторожности, которые казались адекватными, а затем заразились. В целом, если вы думаете: "Я могу сделать это во сне", - будьте осторожны! Излишняя самоуверенность - предвестник сложных неудач, так же как и базовых.

Комплексные неудачи не всегда бывают катастрофическими. У каждого из нас бывали случаи, когда мини-"идеальный шторм" срывал наши планы. Вы ставите будильник на полдень, а не на утро, из-за чего опаздываете выйти из дома; ваш бензиновый бак остается пустым, и вы останавливаетесь, чтобы его заправить. Затем авария на шоссе создает необычно плотный трафик, из-за чего дорога до кабинета врача занимает больше времени, чем предполагалось. Вы приезжаете на прием на тридцать минут позже назначенного времени, а врача, спешившего в больницу на неожиданное неотложное дело, уже нет на месте. Несмотря на то, что пропуск приема относительно не опасен, это сложная неудача.

Multicausal

Сложные отказы имеют более одной причины, ни одна из которых сама по себе не привела к сбою. Обычно это сочетание внутренних факторов, таких как процедуры и навыки, с внешними факторами, такими как погода или задержка поставки поставщиком. Иногда эти факторы взаимодействуют, усугубляя друг друга, а иногда просто усугубляются, как в случае с соломинкой, сломавшей спину верблюду. В ходе судебных разбирательств и обвинений, которые участились после несчастного случая со стрельбой на ранчо Бонанза-Крик, ясно одно: