можно рассматривать как единую защиту. Но Митчелл и ее коллеги считают, что они похожи не столько на регулярную армию, сколько на богато населенный сад, в котором расцветают новые виды, пока другие увядают. Влагалища меняются день ото дня, час от часа. Эта динамика создает высокоэффективную защиту: когда покой влагалища нарушается, оно стремится мобилизоваться и вернуться к какому-то равновесию. Когда Симона де Бовуар писала, что «тело – не вещь, а ситуация»[261], она могла иметь в виду микробиоту влагалища[262].

Но иногда защитный барьер может быть катастрофически поврежден, что делает влагалище уязвимым для нежелательной смены жильцов. Парочка сорняков в саду – это нормально, но, когда они разрастаются и выгоняют остальную флору, это становится проблемой. Список вещей, которые могут нарушить экосистему влагалища, включает в себя лубриканты, антибиотики, внутриматочные спирали, гормональные скачки, спринцевания, менструацию, эякулят. (Сперма, как ни странно, имеет более высокий уровень pH и способна снизить кислотность влагалища.) Все это может уничтожать лактобациллы и способствовать размножению таких микроорганизмов, как гарднерелла, которые уже присутствуют во влагалище, но в небольшом количестве.

Это лишь некоторые из известных нам фактов. Но из-за ранее упомянутых факторов (например, отвращения, темного прошлого, того, что никого не интересовало женское здоровье) пробелов в этой области гораздо больше, чем знаний. Например, есть ли аналогичный, но уникальный микробиом в таких местах, как верхние репродуктивные пути, фаллопиевы трубы и слизистая оболочка матки?[263] Этот вопрос важен для изучения фертильности и таких процедур, как экстракорпоральное оплодотворение. Особенно если учесть, что, скорее всего, почти в каждом уголке тела есть своя микробиота, но ответ до сих пор неизвестен, а имеющиеся сведения противоречивы[264].

Даже когда речь заходит о супергероях влагалища – лактобактериях, мы до сих пор не знаем, как именно они создают свой защитный эффект. Мы не в курсе, почему одни женщины легко справляются с инфекцией, а другие постоянно страдают от нее. «Мы знаем, что ассоциируется с хорошими результатами в сфере репродуктивного здоровья, – говорит Митчелл. – Но мы банально не понимаем, как этого достичь. И поэтому вопрос заключается в том, важны ли семя, почва, удобрение. Мы этого не знаем». Испытания, подобные проводимым ею и Лев-Саги, – одни из первых попыток выяснить это.

* * *

Представьте себе, что вы рассматриваете под микроскопом две чашки Петри. В первой находится посев из влагалища с преобладанием лактобацилл, а в другой – от женщины с БВ. В первой чашке ваше внимание сразу привлечет пара розовых желеобразных сгустков с красными ядрами. Это эпителиальные клетки, которые выстилают поверхность влагалища, а также других частей тела, например кожи, кровеносных сосудов, органов. Во влагалище их скопление толстое и отбрасывает три-четыре слоя клеток в день. Вот что составляет типичный влагалищный секрет: бактерии, клетки эпителиальной выстилки и слизь. Вокруг розовых шариков находятся скопления палочковидных клеток фиолетового цвета с закругленными концами. Это лактобациллы, верные защитники влагалища.

Присмотритесь внимательнее, и вы увидите, что не все палочки выглядят одинаково. Некоторые подлиннее и скорее напоминают лапшу, а другие более сжаты, как сплющенные банки газировки. Длинные – лактобацилла L. crispatus, которая «была провозглашена королем лактобацилл, с чем я склонен согласиться и не соглашаться»[265], говорит доктор Жак Равель, профессор микробиологии и иммунологии Мэрилендского университета. «Они выделяют вид молочной кислоты, которая смертоносна для бактерий-захватчиков», – продолжает он. Более сжатые дисковидные формы – лактобациллы L. iners. Они производят другой тип молочной кислоты, который, видимо, менее эффективен для отпугивания патогенов и более устойчив к антибиотикам. Такие виды, как L. iners, возможно, каким-то образом помогают влагалищу. «Мы просто не знаем достаточно, чтобы заявить, что какой-то из них хуже или лучше остальных», – объясняет Равель.

Чем дальше, тем сложнее. В рамках одного вида, например L. crispatus, в одной и той же женщине могут существовать тринадцать разных штаммов. Они все, вероятно, выполняют одну и ту же работу; правда, каждый из них отвечает за немного разные функции. Хотя издалека микробиом влагалища можно принять за диктатуру, он скорее напоминает переговоры с тысячами мельчайших взаимодействий и партнерств под поверхностью.

Во второй чашке Петри не видно ни одной палочки. Розовые шарики покрыты более мелкими круглыми бактериями, многие из которых цепляются друг за друга, как муравьи за брошенное печенье. Другие плавают в пространстве, напоминая виноградные гроздья. «Просто небо и земля», – говорит Равель. Большинство из них – гарднереллы, но у некоторых есть и другие названия, например превотеллы (Prevotella bivia). Их объединяет общее свойство процветать в среде с низким содержанием кислорода и высоким уровнем pH. Поскольку они ассоциируются с повышенным риском инфекции, эти бактерии, ненавидящие кислород, принято называть «плохими ребятами». При любом удобном случае они узурпируют лактобактерии и захватывают королевство, нарушая баланс влагалища[266].

Есть несметное количество причин, по которым у женщин может образоваться такая вагинальная среда. По словам Равеля, одна из основных – прием вагинальных антибиотиков. Для женщин с БВ, хламидиозом, гонореей или сифилисом они часто становятся единственным выходом. Но эти неизбирательные убийцы уничтожают все на своем пути, включая защитные лактобактерии. Их «тактика выжженной земли» помогает, например, бактериям молочницы, которые всегда присутствуют во влагалище в небольшом количестве, разрастись, как сорняк. (Борная кислота, средство «на крайний случай», которое мне когда-то назначили, может иметь столь же драматичный эффект.) Исследования показали, что антибиотики увеличивают шансы распространения грибка и у одной из пяти женщин после их приема развивается молочница. Даже если лактобактерии вырастут вновь, то кто знает, не появятся ли они в менее эффективной форме, чем ранее?

Мы не без причины полагались на антибиотики на протяжении почти ста лет, используя их для борьбы со всем – от ангины до инфекции мочевыводящих путей: они эффективно уничтожают первоначальную бактериальную инфекцию. Но теперь нам, возможно, приходится расплачиваться за это. Равель считает, что чрезмерное использование антибиотиков для лечения ЗППП стало серьезной проблемой для здоровья населения: привело к ослаблению защитных механизмов и создало условия для повторного заражения женщин первоначальным возбудителем.

* * *

Другая вредная практика – спринцевание: очищение влагалища внутри с помощью воды, уксуса или ароматических веществ. Миф о спринцевании восходит как минимум к XIX веку, когда такие средства, как популярный «Лечебный лосьон Лидии Пинкхэм»[267], вводились во влагалище с помощью шприца ради избавления от неприятного запаха или необычных выделений. «Лечебный лосьон не только полезен при серьезных заболеваниях, но и имеет большую ценность для контроля незначительного сбоя выделений, – гласила этикетка флакона. – Как и дезодорант, он избавит вас от неловких ситуаций». Это, безусловно, казалось более привлекательным, чем другие стандартные медицинские средства того времени, например нанесение нитрата серебра на слизистую