Кава-фильтры раньше ставились всем пациентам с расположением тромбов выше паха (так называемый илеофеморальный тромбоз), но с внедрением в практику современных таблетированных антикоагулянтов, которые отлично помогают избежать рецидивов тромбоза, показания к установке «ловушек» сузились, и их устанавливают только при наличии противопоказаний к приему антикоагулянтов.

Устанавливают кава-фильтр под местной анестезией. Делается прокол в бедренной вене, в нее заводится специальный проводник со свернутым внутри фильтром, который затем доставляется непосредственно в нижнюю полую вену, где распрямляется и занимает правильное положение. Часто ставят съемный кава-фильтр, который убирают после того, как ситуация с образованием тромбов нормализуется, но бывают случаи, когда ставят и постоянный кава-фильтр.

Рис. 10. Кава-фильтр

Можно ли растворить тромб?

Антикоагулянты на самом деле не лизируют, то есть не растворяют, тромб. Они только препятствуют его росту и помогают организму самостоятельно с ним бороться. Однако бывают ситуации, когда тромб очень большой и представляет собой угрозу для жизни. В таких случаях используют более агрессивное лечение – это или специальные механизмы для скусывания и удаления тромба, или локальное воздействие на тромб специальными мощными препаратами, которые могут его растворить (тромболитические препараты), или используют и то и другое. Эти методы применяют только по показаниям, так как они несут в себе высокие риски развития осложнений.

Я перечислила основные методы лечения, подробнее остановлюсь на препаратах для домашнего использования.

Памятка для пациентов, принимающих антикоагулянт

Риск кровотечения от антикоагулянтов, таких как «Гепарин», «Варфарин», «Ксарелто», «Продакса» и пр., достаточно высок. Они могут иметь серьезные побочные эффекты и должны приниматься строго по назначению. Если вы пропустили прием, обратитесь к врачу за консультацией. Не пытайтесь принять дополнительную дозу или изменить ее самостоятельно.

Прием антикоагулянтов может вызвать небольшое кровотечение из носа или десны, обильные месячные у женщин, появление крови в моче или фекалиях, кровоподтеки на коже и даже рвоту (при этом рвотные массы будут ярко-красного цвета или напоминают кофейную гущу). В некоторых случаях они могут вызвать внутреннее кровотечение. В этом случае вы почувствуете слабость или боль в спине или животе. При возникновении таких симптомов немедленно обращайтесь к врачу. Это же следует сделать, если, например, в результате падения или автомобильной аварии вы получили травму, которая может вызвать внутреннее кровотечение.

Как снизить риск кровотечения:

➧ используйте зубную щетку с мягкой щетиной;

➧ брейтесь электрической бритвой, а не станком с лезвием;

➧ будьте осторожны при обращении с острыми предметами (бритвы, ножи);

➧ избегайте действий, которые могут привести к травмам (например, контактные виды спорта, такие как единоборства, футбол, хоккей, баскетбол);

➧ используйте соответствующие средства безопасности (например, шлем, накладки) во время физической активности;

➧ избегайте аспирина или других НПВС (например, ибупрофена). Парацетамол может быть безопасной альтернативой для обезболивания.

Во время приема антикоагулянтов носите медицинский браслет, его можно заказать по Интернету. Напишите на нем название вашего антикоагулянта. Если с вами что-то случится и вы будете не в состоянии объяснить, что именно, то надпись на браслете предупредит прохожих и врачей, что вы находитесь на антикоагулянте и есть риск чрезмерного кровотечения.

В надписи на браслете должны быть указаны ваше заболевание, имя и номер телефона для экстренного контакта.

Женщины, принимающие антикоагулянты, уязвимы для развития обильного кровотечения во время менструации или овуляции. Половина женщин, принимающих антикоагулянты, страдают от обильных менструаций, меньший процент – от кровотечения во время овуляции. Обильные месячные не являются причиной для отмены антикоагулянтов. Однако этот процесс можно взять под контроль.

Чтобы исключить кровотечение во время овуляции, можно принимать противозачаточные препараты, содержащие эстрогены и прогестерон, которые предупреждают овуляцию и тем самым предупреждают овариальное кровотечение. Это причина, по которой женщинам могут быть рекомендованы гормональные контрацептивы.

Если женщина находится на антикоагулянтной терапии, то может быть применен целый спектр мер для облегчения обильных менструаций. Женщина должна быть обследована гинекологом, чтобы убедиться в отсутствии патологии матки. Если будет обнаружена патология, то, возможно, потребуется операция по ее устранению (полип эндометрия, миома матки и прочие заболевания). Если патологии нет, то можно попробовать гормональное лечение, противозачаточные таблетки или внутриматочную спираль Мирена – они сокращают тяжелые месячные. Если женщина не планирует больше беременеть, то можно выполнить абляцию эндометрия (операция по удалению внутреннего слизистого слоя полости матки. Показана женщинам, страдающим от продолжительного и обильного маточного кровотечения). Можно даже подвергнуться гистерэктомии (удаление матки). Во время планирования операции стоит учесть прием антикоагулянтов.

Если вам назначили «Варфарин», то контролировать анализ МНО нужно 1 раз в 2 недели в поликлинике по месту жительства. Но можно и самостоятельно приобрести прибор для контроля МНО и ПТВ – коагулометр. Стоимость самого прибора – 20–35 тысяч руб., в зависимости от фирмы-производителя, к нему отдельно необходимо приобрести еще тест-полоски, стоимость которых – 3500–7000 руб., в зависимости от количества.

Как долго следует принимать антикоагулянты, решает врач строго индивидуально в каждом конкретном случае. Поэтому при контрольном визите через 3 месяца можно поговорить с ним об отмене антикоагулянтов. Он должен учитывать склонность вашего организма к повторному образованию тромбов и риск развития кровотечения на фоне приема антикоагулянтов.

Также это зависит от того, какая причина спровоцировала тромбоз. Если это состояние после травмы или операции, длительного постельного режима, то рекомендованный курс лечения составляет 3–6 месяцев, после чего выполняется следующий алгоритм:

➧ УЗДС вен нижних конечностей;

➧ кровь на Д-димер 3 раза.

Если все хорошо по УЗИ и анализу крови, то антикоагулянт можно отменять.

Если у вас наследственная тромбофилия, то здесь тоже учитываются все факторы риска повторного образования тромбов и риски кровотечения. В некоторых случаях прием кроверазжижающих препаратов назначают на длительный период, а в некоторых случаях и пожизненно. Но длительный прием антикоагулянтов небезопасен и способен привести к необоснованным рискам кровотечения, а это, в свою очередь, может увеличить летальность. Поэтому вопрос следует решать строго в индивидуальном порядке со своим врачом.

Как рассасываются тромбы?

Тромб формируется в течение 3–4 недель, и после его формирования наступает стадия реканализации. В этом процессе помощниками выступают такие клетки, как макрофаги и фибробласты. За счет них в тромбе формируются каналы и щели, через которые начинает оттекать кровь из нижней конечности. Постепенно эти каналы расширяются и при благоприятном прогнозе превращаются в один большой канал, который практически идентичен начальному диаметру вены. Этот процесс и есть реканализация тромба. Однако часто при обратном рассасывании тромба страдают стенки пораженной вены, в них происходят воспалительные процессы и ко всему прочему разрушается клапанный аппарат вен, в