принципов группировки серьезных расстройств психики[321] и введением важного термина «инволюционная (пресенильная) меланхолия», означающего приобретенную, а не врожденную, тяжелую депрессию[322]. Уильям Стайрон мог жаловаться на то, что слово «депрессия» невыразительное, но тем, кто желает, чтобы придуманные ими термины завоевали весь мир и узнавались самой широкой публикой, мы не советуем использовать словосочетания вроде «инволюционная меланхолия». Простые слова намного лучше[323].

По мере увеличения заинтересованности депрессией появились новые попытки классифицировать ее подтипы. Широкую популярность получила классификация, разработанная в середине XX века: депрессия могла быть либо эндогенной (то есть иметь биологический и, вероятнее всего, генетический характер возникновения), либо психогенной, или реактивной (появляться в ответ на внешние события)[324]. Суицидальные мысли и бессонница часто считались признаками именно эндогенной депрессии[325]. Эта типология продолжает существовать до сих пор, но она уже лишилась того статуса, который был семьдесят лет назад. Сомневаюсь, что хотя бы в одном случае можно с уверенностью сказать, является ли депрессия эндогенной или психогенной[326]. И даже на пике своей популярности эта классификация подвергалась сомнению среди практикующих психиатров[327].

Влиятельный бостонский психиатр Абрахам Майерсон написал книгу о легких случаях заболевания. Он назвал это состояние не меланхолией и не депрессией, а ангедонией – утратой способности радоваться жизни. Теперь ангедония иногда упоминается как один из симптомов депрессии. Однако по меркам XXI века состояние, описанное Майерсоном, уже считалось бы самой депрессией. Симптомы включали потерю интереса к разным видам деятельности, снижение аппетита, бессонницу, ослабление концентрации и чувство бесцельности[328]. А вот печали среди них не было[329]. Он полагал, что ангедония – порождение напряженной нынешней жизни, но средства избавления от нее придумал еще Гиппократ: физическая активность, отдых и диета. Майерсон писал, что речь не идет о «болезни», требующей медицинского вмешательства, хотя также предупреждал, что серьезные формы такого состояния являются заболеванием и человек нуждается во внимании со стороны врача[330]. Он пробовал лечить ангедонию амфетаминами и стал одним из первых американских врачей, использовавших ЭСТ (электросудорожную терапию).

Трудно определить, когда начался особенный рост интереса к депрессии. В 1980 году вышло третье издание Диагностического и статистического справочника по психическим расстройствам, а семь лет спустя «Прозак» был одобрен для широкой продажи. Ничуть не умаляя важности этого, заметим: депрессия была предметом растущего интереса за несколько десятилетий до этого. В 1950-е годы ИМАО и трициклики стали первыми препаратами, получившими название «антидепрессанты». Возможно, получив в руки «молоток», психиатрия предложила сразу много «гвоздей». Однако до того, как антидепрессанты стали использоваться повсеместно, два знаменитых психиатра назвали тревогу и депрессию основными психиатрическими проблемами[331].

Одним из вероятных факторов стал рост частной практики. Когда психиатрическое лечение концентрировалось в крупных больницах, бо́льшая часть пациентов, которые находились под наблюдением, имели тяжелые заболевания, включая депрессии с психотическими галлюцинациями или кататониями[332]. Многие попадали туда не по своей воле, а были отправлены семьями или органами правопорядка. Наряду с этим, амбулаторная психотерапия стала весьма обычной, добровольной и популярной услугой массового потребления. Во многом роль здесь сыграл успех психоанализа, хотя он никогда не являлся единственной психотерапевтической практикой. Психиатры видели больше пациентов с симптомами депрессии, но чувствовавших себя не настолько плохо, чтобы отправляться на госпитализацию.

Вышеописанную ситуацию весьма легко можно не воспринимать всерьез и посчитать, что врачи занимались лечением «озабоченных здоровых». Безусловно, в связи с ростом спроса на психотерапию, некоторые из тех, кто стал в ней заинтересован, ранее не считались бы больными, а кое-кто и не был таковым даже при самой широкой трактовке болезни и просто искал помощи в решении трудных жизненных задач. Другие попросту стремились к личностному росту, тому, что психолог Абрахам Маслоу называл «самореализацией». Конечно, ничего плохого в оказании помощи людям нет. Но многие другие страдали от тяжелых симптомов. Представленные Карлом Абрахамом или Эдит Джейкобсон случаи были довольно тяжелыми. Хорошо, что этим людям не пришлось выбирать между лечебницей и полным отсутствием медицинской помощи.

Шкала оценки и разнообразные методы терапии

В конце 1950-х годов, в эпоху начала широкого применения антидепрессантов, британский психиатр Макс Гамильтон разработал шкалу оценки депрессии[333]. Пациент должен был оценить в баллах степень выраженности симптомов. Баллы использовались для сравнения состояния пациента до и после лечения наряду со статистическим анализом. Гамильтон служил в британских ВВС, где ему доводилось видеть тех, кто испытал нервный срыв во время боя и считался «обладающим малой силой духа»[334]. Такое клеймо и побудило его попытаться найти точное измерение состояния. Гамильтон предполагал использовать свою шкалу для сравнительной оценки, однако она стала применяться и для диагностики[335]. Впоследствии были изобретены и другие системы оценки, однако шкала Гамильтона все еще имеет широкое применение.

Гамильтон признавал, что шкала имеет недостатки[336]. Он хотел, чтобы она фокусировалась на самых четких и легко определяемых симптомах[337]. Степень тяжести болезни, выявленная по шкале Гамильтона, может не соответствовать аналогичному параметру, измеренному с помощью общей клинической оценки. Однако, когда крупномасштабные клинические испытания стали играть важную роль для медицинских исследований, возможность четкого измерения симптомов стала просто необходимой.

Новые психотерапевтические методы также должны были адаптироваться к изменениям стандарта клинических свидетельств. Начиная с 1960-х годов были разработаны новые формы терапии, многие из которых являлись альтернативой психоанализу. Стоит отметить, что психоанализ не имеет определенных сроков – назвать дату окончания терапии заранее нельзя, а критерии окончания не всегда ясны. В каком-то смысле это может говорить в его пользу, так как терапия способствует глубокому проникновению в суть внутреннего конфликта уже после улучшения изначального состояния пациента. Но эта же длительность может и пугать; кроме того, это не очень хорошо вписывается в рамки культуры медобслуживания, основанной на статистических данных, и в систему страховых выплат, предусматривающую ограниченное количество сеансов. Эти факторы и поспособствовали возникновению гуманистической терапии, где фокус внимания сосредоточен на потребности в самоактуализации, и гештальт-терапии, нацеленной на проработку текущей ситуации, а не на разрешение давно забытых внутренних конфликтов. Техник слишком много, чтобы рассказать в подробностях о каждой. Отмечу две самых важных: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и интерперсональная (межличностная) психотерапия (ИПТ). Запоминающийся акроним – это всегда плюс!

Когнитивно-поведенческая терапия соединяет в себе два подхода: изменение хода мысли и паттернов поведения. Те, кто продвигает КПТ, часто делают акцент на ее новизну[338]. Хотя изменение образа мыслей и действий в терапевтических целях в тех или иных вариациях практикуется с античных времен. Просто КПТ применила к ним новый системный подход.

Психиатр