Как нам изменить подход?

Учитывать эволюционное происхождение функции тревожности не означает использовать некий особый «эволюционный» метод лечения, однако что-то в нашем подходе это понимание все же меняет. В первые годы клинической практики я жалел своих пациентов и сочувствовал их страданиям. Как бы осторожно я ни подбирал слова, многие все равно эту жалость чувствовали, и она унижала их, заставляла ощущать себя убогими, слабыми, неполноценными. Когда же я вместо этого принялся подчеркивать, что тревожность – это полезная реакция, которая просто зачастую выходит за рамки, многие пациенты сообщали, что это придает им сил и приводит в норму.

У женщин вероятность развития тревожного расстройства в два раза выше, чем у мужчин. Объяснять это пытались по-разному – и гормонами, и механизмами мозга, и социальными факторами, и все эти гипотезы подразумевали некий сбой именно у женщин. Эволюционный взгляд представляет это соотношение в прямо противоположном свете: женщины в среднем обладают той степенью тревожности, которая необходима, чтобы уберечься, а мужчины – той степенью, которая максимизирует вероятность распространения генов ценой риска для собственной жизни.

Бессмысленно спорить, насколько сходятся в своей основе паническое расстройство, ГТР и социальное тревожное расстройство. Все это подвиды тревожности, каждый из которых частично трансформировался по сравнению со своим древним предшественником, подчиняясь необходимости справляться с определенным типом опасных ситуаций. Вместо того чтобы выискивать причины, по которым у человека может собраться целый букет тревожных расстройств, логичнее рассматривать разные виды тревожности в совокупности, через призму их общего эволюционного происхождения. Эволюционный подход не расценивает любую тревожность как заведомо чрезмерную, а предлагает учитывать принцип пожарной сигнализации и подчеркивает необходимость исследований гипофобии.

Кроме того, эволюционный подход побуждает отвлечься от абстрактной полемики о природе тревожных расстройств (считать ее преимущественно физической или преимущественно психологической) и рассматривать все вероятные причины тревожности в каждом конкретном случае. У одних пациентов проблемы хронические и схожие с теми, что имеются у их родственников. У других – никаких аналогов в семейном анамнезе и никаких проявлений тревожности, пока в результате какого-то жизненного события не начинает развиваться расстройство. А еще эволюционный взгляд помогает врачам и пациентам осознать ошибочность установки, что метод лечения нужно выбирать исходя из общепринятого представления о характере болезни. Проблемы генетического или физиологического характера нередко прекрасно лечатся психологическими методами. Лечение расстройств, вызванных жизненными обстоятельствами, зачастую проходит лучше при медикаментозной поддержке.

Эволюционный взгляд позволяет яснее представить себе процесс лечения. Успокоительные препараты не корректируют дефицит нейромедиатора, они блокируют тревожную систему, точно так же как аспирин блокирует систему боли и жара. Поведенческая терапия вызывает изменения в мозге. Она воздействует через механизмы, развивавшиеся для регулирования тревожных реакций в зависимости от возрастания или снижения опасности окружающей среды. Эти механизмы не просто обращают вспять выработанные условные рефлексы. Экспозиционная терапия создает новые тормозящие импульсы, которые, поступая из лобных долей в нижние отделы мозга, не дают сигналам тревожности проникнуть в сознание[280]. Именно поэтому стресс может пробуждать к жизни застарелые, не связанные с ним страхи. Павлов приучил собак пугаться определенного звука, а затем точно так же, путем условно-рефлекторного научения, от этого страха избавил. Однако после наводнения, во время которого собаки едва не утонули в своих вольерах в затопленной лаборатории, страх ко многим из них вернулся[281].

Положительное подкрепление наращивает тревожность, виток за витком наматывая порочные круги. Повторяющиеся столкновения с опасностью говорят о том, что тревожная система не обеспечивает надлежащей защиты, поэтому она перенастраивается, повышая чувствительность, и эти новые настройки могут получить положительное подкрепление. Биологи из Университета Ньюкасла Дэниел Неттл и Мелисса Бейтсон предложили свою версию принципа пожарной сигнализации, учитывающую способность к перенастройке реакций[282]. Как уже отмечалось, подобные самонастраивающиеся системы легко разрегулируются. Отслеживание симптомов паники повышает вероятность перерастания мелких физиологических сдвигов в развернутую паническую атаку.

Бесстрашные герои часто вызывают восхищение, однако их подвиги – ничто по сравнению с теми, которые приходится совершать страдающим тревожностью, чтобы выступить с докладом, сходить к стоматологу, сесть в самолет, выйти из дома, обратиться в клинику. Терапия может принести им облегчение, и с опорой на эволюционные знания добиться результатов удается быстрее. А пока нужно отдать должное мужеству этих людей, которые каждый день преодолевают себя, чтобы вопреки своей болезни жить полноценной жизнью.

Глава 6

Уныние и умение вовремя отступиться

Но боль или любое другое страдание, если они продолжаются долго, вызывают подавленность и понижают способность к деятельности, хотя они отлично служат для того, чтобы побудить живое существо оберегаться от какого-либо большого или внезапного зла.

ЧАРЛЬЗ ДАРВИН, «ВОСПОМИНАНИЯ О РАЗВИТИИ МОЕГО УМА И ХАРАКТЕРА»[283]

Коль не вышло в первый раз, пробуй снова, не сдавайся. Хватит, сколько можно! Брось, так и лоб разбить недолго.

ПРИПИСЫВАЕТСЯ У. К. ФИЛДСУ

К нам в клинику обратился молодой человек, страдавший от умеренно тяжелой депрессии. Он утратил интерес почти ко всему, плохо спал, худел, считал себя человеком конченым, не имеющим будущего. Снижение успеваемости в двухгодичном колледже он списывал на недосып и депрессию. Отец его был каменщиком, мать – учительницей. В семейном анамнезе депрессия отсутствовала, у самого пациента проблем с наркотиками и алкоголем не имелось, как и медицинских диагнозов. Его состояние по всем признакам тянуло на большую депрессию, и мы назначили курс антидепрессантов и когнитивно-поведенческой терапии.

Месяц спустя лечивший его интерн, обеспокоенный тем, что улучшения не наблюдается, попросил меня побеседовать с пациентом еще раз. Молодой человек сообщил, что ему грозит исключение из колледжа и, если это произойдет, его бросит девушка. Я начал расспрашивать его о девушке. Он ответил, что она красавица, умница и просто замечательная и он сделает все, чтобы ее удержать. Она еще в школе, но уже в выпускном классе. «А у нее какие планы на будущее?» – «Собирается в университет на Восточном побережье – Вассар, знаете такой?» – «М-м, да, знаю, еще бы».

Вот ведь дилемма! Человек через силу учится в ненавистном колледже, чтобы удержать девушку. При этом где-то в глубине души он наверняка понимает, что отношения вряд ли удастся сохранить, когда любимая будет учиться в престижнейшем университете в другом штате. «Как думаете, что будет, когда она переедет на восток?» – спросил я. Пациент ответил, что уже размышлял об этом и, хотя трудностей, похоже, не избежать, он любит свою девушку и готов стараться, чтобы у них все получилось. Я сказал, что поддерживать отношения на расстоянии бывает очень непросто. Помолчав, он признался, что порой не вписывается в ее