Паническое расстройство

Панические атаки возникают непредсказуемо, словно гром среди ясного неба. Первая может накрыть человека за чтением книги, за просмотром телевизора или в салоне самолета, дожидающегося очереди на вылет. Сердце ни с того ни с сего колотится как бешеное, мышцы каменеют, дыхания не хватает, в груди тесно, ощущение, что сейчас умрешь, и отчаянно хочется сбежать. Большинству кажется в такой момент, что у них сердечный приступ или инсульт, поэтому они попадают по скорой в больницу, где их всесторонне обследуют. Сколько молодых здоровяков отправляют на коронарную артериографию только потому, что врач не догадался заподозрить паническую атаку.

По рассказам многих наших пациентов, из больницы их отпускали со словами: «По сердечно-сосудистой части мы ничего конкретного не обнаружили, но вы будьте предельно осторожны и, если вдруг почувствуете ухудшение, немедленно обращайтесь». Чтобы превратить обычный приступ тревоги в изматывающее паническое расстройство, лучшей рекомендации и не придумаешь. Пациент начинает прислушиваться к себе, ловя мельчайшие признаки, что вот-вот опять грянет. Долго ждать не приходится: после стрижки газона или бурной ссоры у него учащается сердцебиение, он судорожно глотает воздух и, конечно, думает, что это снова приступ. От испуга сердце колотится, дыхание перехватывает еще сильнее – умеренная тревога разрастается до самой настоящей панической атаки.

Некоторые исследования списывают панические атаки на сбой в механизмах регуляции стресса. Выброс гормона кортиколиберина (КРГ) одним из отделов мозга – гипоталамусом – вызывает физиологическое возбуждение, которое ощущается почти точь-в-точь как паника[268]. КРГ возбуждает клетки одной из областей в нижней части мозга, которая за свой цвет была названа голубым пятном. В нем располагается 80 % нейронов, выделяющих норадреналин[269]. Электрическая стимуляция голубого пятна вызывает такие же симптомы, как при типичной панической атаке. Ряд исследователей склонен винить в панических атаках некую патологию КРГ или голубого пятна. Возможно, в отдельных случаях причина действительно в ней, однако обычно голубое пятно активизируется сигналами из областей мозга, расположенных гораздо выше.

Способность к развитию панической атаки почти универсальна. Как показали анкетные исследования, пережить нечто подобное паническому приступу доводилось большинству взрослых. Панические атаки имеют характерный набор симптомов, в число которых входит обильный пот, учащенное сердцебиение, нехватка дыхания, напряжение мышц, тоннельное зрение, обострение слуха, боязнь потерять сознание и отчаянное желание спасаться бегством. Как уже отмечалось, Уолтер Кэннон признавал пользу этих реакций в минуту опасности, которая для наших предков чаще всего была сопряжена с появлением хищного зверя или враждебно настроенного человека. Описание выглядит абстрактным, но вы представьте: вот вы опустились на колени у водоема, чтобы набрать воды для своего семейства, и вдруг замечаете на противоположном берегу крадущегося льва. Наши предки были разными. Кто-то замирал в благоговейном страхе перед могучим зверем, кто-то оставался безучастным. Эти становились добычей. Кто-то бросал все и спасался на ближайшем дереве. Эти благополучно проживали еще один день, и именно их гены благополучно живут в нас.

Я приезжал на дом к женщине, которая годами не покидала своего трейлера. Один шаг за порог, даже на верхнюю ступеньку лестницы, – и у нее начиналась паника. На терапию у нас ушел не один месяц, мы привлекали и лекарственную поддержку, и помощь родственников и в конце концов сумели вернуть пациентку к активной жизни. Страдающих этим расстройством, агорафобией, нахождение вне привычных стен повергает в ужас. Они боятся открытых пространств – но и замкнутых тоже. Противоречие загадочное. Если вы боитесь открытых пространств, откуда у вас страх перед замкнутыми?

В большинстве случаев агорафобия – это осложнение панической атаки, поэтому агорафобы, оказываясь вне дома, часто испытывают панические симптомы. Если они все-таки выходят наружу, то стараются держаться поближе либо к родным стенам, либо к доверенным друзьям. Какие только гипотезы не выдвигались для объяснения связи агорафобии с паническим расстройством. Нейробиологи исследуют области мозга, от которых может зависеть возникновение обоих расстройств. Фрейд был убежден, что боязнь прогулок по улицам проистекает из бессознательного сексуального желания стать уличной проституткой. Идея не такая уж бредовая, как может показаться на современный взгляд. Большинство пациентов Фрейда и вправду страдали от сексуальной неудовлетворенности, а у женщины, гуляющей по городу без сопровождения, и вправду повышается вероятность интимных приключений. Однако связь агорафобии с паническими атаками объясняется гораздо проще.

Представьте, что вы тот самый первобытный охотник-собиратель, который вчера едва не угодил в когти льву. Что будет разумнее всего сделать сегодня? По возможности отсидеться на стоянке. Если же все-таки необходимо куда-то отлучиться, то лучше недалеко и не одному. Избегать открытых и замкнутых пространств, где вы будете особенно беззащитны перед хищником. При любом намеке на опасность мчаться без оглядки домой, к своим. Как пишут специалисты по поведенческой экологии Стивен Лима и Лоренс Дилл, «немного найдется неудач… таких же непростительных, как неудачная попытка спастись от хищника. Гибель очень плохо сказывается на приспособленности»[270].

Большинство страдающих тревожным расстройством никогда не встречались со львом или другой серьезной опасностью. Их панические атаки – это ложное срабатывание в общем и целом полезной системы. Ложные тревоги побуждают удвоить бдительность, то есть усиливают возбуждение и чувствительность системы, – в результате мы получаем порочный круг, повышающий вероятность новых панических атак.

Из года в год я объяснял своим пациентам, что у них нет ни сердечной недостаточности, ни эпилепсии, а то, что с ними происходит, – это панические атаки, поэтому им требуются не дополнительные медицинские обследования, а психиатрическая помощь. Вежливо выслушав, многие говорили: «Но доктор, симптомы-то не психические, а физические. Во время приступа сердце у меня как будто из груди выпрыгивает и воздуха не хватает. Может, вы знаете какого-нибудь хорошего кардиолога?»

Постепенно приходя к эволюционному пониманию, я начал действовать иначе[271]. Я рассказывал пациентам, что симптомы паники играют нам на руку, когда нужно спасаться от смертельной опасности, а панические атаки – это ложная тревога, такая же, как срабатывание пожарной сигнализации на дым от подгоревших гренок. В ответ примерно четверть моих пациентов говорила: «Спасибо, доктор, теперь понятно. Это все объясняет. Если мне понадобится еще помощь, я к вам обращусь».

Остальным требовалось дальнейшее лечение. В большинстве случаев с паническим расстройством хорошо справляется поведенческая терапия, но и лекарства действуют неплохо. После курса антидепрессантов продолжительностью в несколько недель панические атаки у большинства пациентов прекращаются. Однако у многих остаются «мини-атаки», при которых человек чувствует приближение паники, но приступ, как желание чихнуть, удается подавить. Некоторые пациенты опасаются, что лекарства «просто маскируют симптомы и после окончания курса приступы возобновятся с прежней силой». Их удается обнадежить, объяснив, почему такое случается крайне редко: организм