Итак, несмотря на все банальности о равноценности психического и физического здоровья, места в больницах, предназначенные для лечения пациентов в кризисном состоянии, были сокращены. И пропасть между хорошо финансируемыми лечебными заведениями, где содержатся преступники, и обычными психиатрическими больницами для широкой публики становится все глубже. Пациентов направляют к психиатрам для оценки риска, но иногда кажется, что на самом деле это просьба к специалистам поверхностно опросить больного и написать отчет, поскольку амбулаторная нагрузка настолько велика, что нам не хватает времени для более тщательной оценки.

Как уже говорилось, шизофрения может быть связана с насилием по-разному, и мы должны учитывать все факторы риска: насильственные действия в прошлом, расстройство личности, употребление наркотиков, импульсивность. У многих наших пациентов-преступников имеется «убойная» комбинация: тяжелое детство, отрицательно сказавшееся на их личности, употребление наркотиков и психотический приступ в молодом возрасте. Добавьте сюда тяжкое преступление или убийство, совершенное во время того первого острого эпизода, и вы получите портрет типичного пациента судебного психиатра.

Однако насилие, совершенное больными шизофренией, может быть вызвано одними лишь психотическими переживаниями, особенно командными галлюцинациями, персекуторным бредом (бредом преследования) и бредом, связанным с контролем со стороны внешних сил.

Питер Адейми, один из самых психотических пациентов из всех, кого я когда-либо опрашивал, сказал: «Думаю, на меня оказали влияние… Я подозревал, что у меня были враги… Они воздействовали на мой мозг химическими веществами, помещали мне в ухо… кислоты, порошки, порох, растворитель и соляную кислоту… Я подозревал, что у кого-то есть запасные ключи от моей квартиры».

Пациент считал, что его мысли перехватывают с помощью телепатии и что все его знакомые были заменены кем-то другим. «Эти люди не те, кого я знаю. Это клоны. Некоторые кажутся мне прежними, но у меня нет надежных доказательств».

Питер заявил: «Голоса конкурируют с тем, чем я хочу заняться, до тех пор, пока не устану, не сдамся и не сделаю то, что они говорят». Он считал, что у него в ухе находится «миниатюрный динамик, работающий от солей тела».

Если учесть его психическое состояние, тот факт, что пациент жестоко убил своего соседа, ударив ножом в шею множество раз (он думал, что мужчина имеет отношение к его мучениям), не становится менее шокирующим, но уже не кажется таким удивительным.

Работать с такими пациентами, как Питер, всегда будет сложно. Он не принимал лекарства и пропускал консультации психиатра, однако ранее не проявлял жестокости. Насколько хорошо справляются службы психиатрической помощи с больными, которые явно представляют опасность для общества?

Вам нужно лишь обратиться к сообщениям СМИ о Саймоне Грачеве. Преступник не был моим пациентом, но в отчете, находящемся в открытом доступе, сказано, что у него начались проблемы с психическим здоровьем еще в студенческие времена, когда он был заядлым курильщиком марихуаны. Его неоднократно помещали в изолятор, и он угрожал родителям и психиатру ножом. Благодаря лечению его состояние оставалось стабильным с 2000 до 2010 года.

До нападения он жил с матерью, но перед рецидивом психоза почувствовал себя плохо. И мужчина, и его мать обращались к психиатрам и неоднократно просили его госпитализировать. Грачев сказал одному медицинскому работнику, что боится причинить вред матери. Врачи признали необходимость госпитализации, но свободных коек не было. Два дня спустя, ожидая освобождения места в психиатрической больнице, он зарезал мать и поджег квартиру.

Этот случай не только напомнил о важности предупреждающих знаков, но и показал, насколько неправильным было решение сократить коечный фонд более чем на 100 мест за последние четыре года.

Пресса цитировала слова исполнительного директора благотворительной организации, оказывающей помощь психически нездоровым людям: «Смерть Эйлин Грачевой – скандальная новость… Службы психиатрической помощи не справляются».

Грачев признал себя виновным в непреднамеренном убийстве и поджоге, сославшись на невменяемость. Ранее он отрицал совершение убийства. Судья коронного суда вынес постановление о помещении преступника в психиатрическую больницу на неопределенный срок.

Итак, суть ясна. Создается впечатление, что если у вас есть тяжелое психическое заболевание и вы хотите получить высококачественную помощь, включающую детальную психиатрическую оценку, доступ к персонализированной терапии и хороший уход, то вам нужно сначала совершить преступление.

Полицейские привыкли работать с психически нездоровыми пациентами, и им часто приходится привозить их в психиатрические больницы, откуда больных, скорее всего, выпишут в тот же день. В отчете Полицейской инспекции Ее Величества и пожарно-спасательной службы за 2018 год говорилось: «Полиция вмешивается, чтобы компенсировать дефицит медицинских работников… перевозит пациентов в лечебные учреждения, поскольку свободных автомобилей скорой помощи нет; находится с пациентом в больнице, пока место в психиатрическом отделении не освободится; оценивает больных с точки зрения риска для их собственной безопасности. Поскольку полиция работает круглосуточно, часто это единственная служба, способная оказать помощь человеку в кризисном состоянии в нерабочее время. Мы считаем, что необходимо срочно проанализировать эту ситуацию и при необходимости внести фундаментальные изменения».

К сожалению, в некоторых случаях, когда психиатрическая оценка или лечение отсрочены, несмотря на тревожные сигналы, система предоставляет человеку помощь только после совершения тяжкого преступления.

Недавние исследования показали общее снижение числа убийств. Количество подобных преступлений, совершенных психически нездоровыми людьми, тоже снизилось, но не так сильно, как среди обычного населения. Число убийств, совершенных больными шизофренией, напротив, возросло.

Является ли это результатом сокращения расходов на психиатрическую помощь? Об этом пока рано говорить, и убийства все еще являются редким явлением, поэтому тенденции трудно интерпретировать. Однако мне кажется, что сегодняшний способ организации психиатрической помощи вовсе не похож на программу по управлению рисками.

Психически нездоровые люди могут убить, находясь в невменяемом состоянии, но, как и многие убийцы, они чаще нападают не на незнакомцев, а на членов семьи, часто во время ссоры или спора. Те, кто убивает в психотическом состоянии, могли ранее вести безупречный образ жизни или, наоборот, иметь в анамнезе антисоциальное поведение. Но даже если у них в истории было насилие (например, они состояли в банде), убийство – это особо тяжкое преступление, которое обычно затмевает все предыдущие случаи нарушения закона. Как вы уже могли догадаться, сложнее всего справляться с членами банды, которые убивают в состоянии психоза.

Из всех убийств в мире 5–8 % совершаются больными шизофренией, поэтому в Великобритании мы можем ожидать около трех таких преступлений в месяц. Два из них совершаются теми, кто ранее уже контактировал со специалистом по психическому здоровью.