также встречаться в, казалось бы, здоровой коже, в рубцах, фасциях, связках или надкостнице. Причины повышения чувствительности рефлекторных рецепторов, расположенных в указанных местах, требуют четкой классификации, но при этом их обязательно следует отличать от центрального механизма действия триггерной точки, тесно связанного с концевой двигательной пластинкой.

Sinclair [256] сообщил о кожных триггерных точках у 8 из 30 здоровых молодых людей. Путем щипкового защемления кожной складки между большим пальцем и остальными пальцами кисти он выявил четко очерченные области местонахождения триггерных точек на теле. Он изучил 18 кожных триггерных точек у 4 из этих лиц и выполнил биопсийное исследование кожи. Острая, жалящая и умеренно сильная боль была либо местной, либо распространяемой отдаленно по поверхности кожи из места нахождения ложной триггерной точки. Во время стимулирования триггерной точки в области отраженной боли также обнаруживалось изменение чувствительности (отраженная болезненность или отраженная дизестезия). Некоторые референтные зоны находились внутри сегмента перераспределения, но другие не имели сегментарного отношения к своим кожным триггерным точкам.

Trommer и Gellman [281] сообщили о семи больных, у которых кожные триггерные точки вызывали боль или чувство онемения в других участках кожных покровов, часто в близлежащих, иногда — в отдаленных. Кожные триггерные точки обнаруживали путем прокалывания кожи иглой, исследуя на чувствительность точки, порождавшие выраженные симптомы и жалобы пациентов на дискомфорт или болезненность. Во всех случаях проявление симптомов болезненного состояния ослаблялось после повторных внутрикожных инъекций, но только тогда, когда их делали точно в зону расположения кожной триггерной точки.

Эти исследования не предполагают постоянства характера отраженной боли из кожных триггерных точек, подобно тому, что наблюдалось во время изучения миофасииальных триггерных точек. Кроме того, в этих исследованиях, как и в наших наблюдениях, нет сведений о том, что референтные зоны кожных триггерных точек имеют какое-либо отношение к референтным зонам триггерных точек, расположенных в подлежащих мышцах.

Исходя из нашего опыта, триггерные точки, расположенные в рубцах (в коже или слизистых оболочках), вызывают жгучую, колющую или пронизывающую боль. Defalque [49] сообщил об использовании спиртовых инъекций для лечения триггерных точек в рубцах у 69 больных и в 91 % из них достиг излечения или заметного улучшения состояния. Триггерные точки, находящиеся в рубцах, довольно часто можно инактивировать обкалыванием 0,3 % раствором новокаина. В рефрактерных случаях эффективно добавление растворимых анестетиков, используемых для обкалывания триггерной точки. Bourne [22] обкалывал рубцовые триггерные точки растворами триамиинолона ацетонида (Triamcinolone acetonide) и лидокаина гидрохлорида; Travell использовала растворимый дексаметазон (дексаметазонфосфат в виде натриевой соли) вместе с 0,5 % раствором новокаина, вводя по несколько десятых миллилитра в каждую точку.

Немнофасциалыте триггерные точки могут также обнаруживаться в фасциях, связках и суставной капсуле. Kellgren [149] показал в экспериментальных исследованиях, что при фасциальном эпимизите средней ягодичной мышцы после инъекции 0,1 мл 6 % солевого раствора отраженная боль возникает на несколько сантиметров дистальнее места введения, а из участка поверхностной болезненности в сухожилии передней большеберцовой мышцы, таким же образом обкалываемого, боль отражалась на медиальную поверхность голеностопного сустава и тыл стопы.

Travell [269] сообщила о том, что острое растягивание голеностопного сустава сопровождалось развитием четырех триггерных точек в капсуле сустава, каждая из которых вызывала отраженную боль в голеностопном суставе и всей стопе. Миофасциальные триггерные точки, возникающие из-за острого растяжения коленного, голеностопного, лучезапястного и пястно-фалангового сустава большого пальца кисти, были причиной отраженной боли, которую сначала вызывали, а затем перманентно облегчали путем обкалывания каждой триггерной точки физиологическим раствором [268, 277]. Leriche [166] обнаружил триггерные точки в связках, которые появлялись вскоре после переломов или растяжения суставов и которые отвечают на 5–6 инъекций местных обезболивающих препаратов. Gorrell [100] пересмотрел анатомию связок голеностопного сустава и описал технику обкалывания связочных триггерных точек этого сустава.

Kraus [159] проанализировал литературу, посвященную связочным триггерным точкам, и заметил, что они легко выявляются с помощью обкалывания, позволяющего немедленно устранять боль, а болезненные ощущения после инъекции длятся до 10 дней. Hackett [113] продемонстрирован типы поведения боли, отраженной из подвздошно-поясничной, крестцово-подвздошной, крестцово-остистой и крестцово-бугорных связок; он рекомендовал введение с помощью шприца склерозирующего агента, однако этот метод не был достаточно широко распространен, поскольку вызывал целый ряд осложнений. Dittrich [54] выявил триггерные точки в апоневрозе широчайшей мышцы спины, там, где он крепится к пояснично-позвоночной фасции; эти триггерные точки отражали боль в область плечевых суставов. De Valera и Raftery [51] сообщили о наличии триггерных областей в трех связках таза: крестцово-подвздошной, крестцово-остистой и крестцово-бугорной, которые, растягиваясь, становились болезненными при пальпации и реагировали на обкалывание раствором местного анестетика.

Болезненность на уровне сухожильно-мышечного перехода может быть не чем иным, как вторичной энтезопатией. Weiser [289] описал точечную легкую болезненность на уровне прикрепления полуперепончатой мышцы у 98 больных, предъявлявших жалобы на спонтанно возникающую боль по медиальной поверхности коленного сустава. Боль можно было вызвать либо надавливанием, либо мышечным напряжением в зоне прикрепления этой мышцы. Боль уменьшалась после введения 2 % раствора лидокаина гидрохлорида с триамиинолоном. До тех пор, пока врач исследует мышцу на наличие уплотненных пучков и триггерных точек, остается неясным, что является причиной возникновения болезненности и как предотвратить ее рецидив.

Kellgren [150] разработал экспериментальную основу для надкостничных триггерных точек, продемонстрировал, что, подобно мышце, из надкостницы также может отражаться боль в ответ на инъекцию гипертонического раствора. Проведя 160 экспериментов по определению природы отраженной боли, происходящей из глубоко расположенных тканей, Inman и Saunders [134] сообщили о том, что повреждающая стимуляция надкостницы, т. е. царапанье ее концом иглы, введение 6 % солевого раствора или оказание дозированного и измеряемого давления, вызывала тяжелую отраженную боль, иногда распространяющуюся на значительное расстояние от места раздражения надкостницы. Болезненность при надавливании ощущалась в мышцах и костных выступах в пределах болезненной референтной зоны, так же как это случалось с миофасциальными триггерными точками. При повторной стимуляции этого же участка надкостницы или прикрепления связок закономерно возникала боль той же направленности, но площадь ее распространения варьировала в зависимости от интенсивности раздражения. К сожалению, авторы не сообщили о распределении таких типов специфической надкостничной боли. Реакции со стороны вегетативной нервной системы на раздражение, такие как потоотделение, побледнение кожных покровов и слизистых оболочек и тошнота, наблюдались у больных довольно часто.

Клинически надкостница может оказаться потенциальным источником отраженной боли [107]. Снижения интенсивности болевых проявлений или полного освобождения пациентов от боли можно добиться при инъекции различных обезболивающих препаратов в триггерные точки надкостницы, подобно тому как это наблюдается в случае миофасциальных или кожных триггерных точек [165].

Синдром посттравматической повышенной раздражимости. Термин «синдром посттравматической повышенной раздражимости» был предложен [135, 237] для выявления ограниченного числа пациентов с миофасциальной болью, у которых