5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Синергистами височной мышцы, обеспечивающими подъем нижней челюсти, являются следующие мышцы: жевательная мышца, верхняя головка латеральной крыловидной мышцы и медиальная крыловидная мышца. С противоположной стороны к синергистам относятся эти же мышцы плюс височная мышца.

Антагонистами являются нижняя головка латеральной крыловидной мышцы, двубрюшная челюстно-подъязычная и лопаточно-подъязычная мышцы.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты с миофасциальными триггерными точками в височной мышце жалуются на головную и зубную боль (см. разд. 1 данной главы), но редко отмечают у себя какое-либо ограничение раскрытия ротовой полости, которое, однако, уменьшено на 5-10 мм. Следовательно, обычная подвижность нижней челюсти никогда не сопровождается болью. Пациент может лишь сказать, что у него зубные ряды соприкасаются неправильно. Если же боль в верхней челюсти является симптомом заболевания, то она может быть прерывистой, сопровождаться (или не сопровождаться) повышенной болезненностью при перкуссии или гиперчувствительностью к холоду или теплу [48]. Из-за возможности возникновения сопутствующей чрезмерно выраженной болевой чувствительности зубов в соответствующей зоне отраженной боли неопытный клиницист может напрасно денервировать или даже удалить совершенно здоровый зуб [49].

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

В современной научной литературе еще не представлено четкого доказательства того, что умеренное изменение в величине закрытия ротовой полости (4–6 мм) вызывает повышенную активность жевательных мышц или симптомы нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава [39].

Травма и обездвиженность

Миофасциальные триггерные точки височной мышцы могут активироваться вследствие бруксизма или плотного стискивания зубов, а также в результате травмы мышцы, например, при падении вниз головой, прямом попадании бейсбольного мяча или мяча для гольфа или удара боковой поверхностью головы и лица о конструкцию автомобиля во время автодорожного происшествия. Они также могут активироваться в результате длительной иммобилизации головы, нижней челюсти во время тяжелой зубоврачебной манипуляции, а также вытяжения за голову, сопровождающегося появлением боли в области шеи, когда не используется специальная стоматологическая шина, регулирующая прикус. В последней ситуации шейное вытяжение обусловливает фиксацию нижней челюсти в состоянии полного закрытия ротовой полости, при этом височная мышца и другие мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, максимально укорачиваются. Позднее к первоначальным жалобам на боль в шее или головную боль могут присоединяться боль в области лица, зубная боль и, возможно, изменение прикуса, обусловленные ятрогенными миофасциальными триггерными точками височной мышцы. Иногда шейную тракцию неоправданно назначали по поводу боли в области шеи и головной боли, причиной которой служили миофасциальные триггерные точки, заложенные в верхней части трапециевидной мышцы, т. е. при состояниях, когда вытяжение или тракция оказывались неэффективными с точки зрения избавления пациента от дискомфорта и боли.

Постуральные стрессы и стрессы, вызванные физической активностью

Положение нижней челюсти, индуцированное передним положением головы (см. гл. 5, разд. В), обусловливает повышенную активность височной мышцы и может привести к активации и/или длительному существованию миофасциальных триггерных точек. Такой же эффект оказывают постоянное употребление жевательной резинки и привычка стискивать зубы.

Бруксизм может быть как причиной, так и следствием присутствия миофасциальных триггерных точек. В любом случае перегрузка жевательных мышц усиливает проявление ТТ и обусловливает их длительное существование. Переутомление жевательных мышц может быть результатом повышенной нервно-мышечной раздражимости на почве нехватки в организме фолиевой кислоты. Такое переутомление может выражаться бруксизмом и сравнимо с состоянием двуглавой мышцы плеча или икроножных мышц, спастическое напряжение которых усиливается в результате нехватки фолиевой кислоты и известно в настоящее время как феномен «утомленных ног» [9].

Смещение кпереди диска височно-нижнечелюстного сустава зачастую вызывает у больного ощущение сдавления. При попытке освободиться от чувства сдавления больного можно заставить прикусить что-нибудь, однако это не решит проблему и только лишь обусловит длительное существование миофасциальных триггерных точек в височной (и жевательной) мышце [33].

Другие факторы

Часто забывают о том, что рефлекторные мышечные сокращения, как правило, сопровождают некоторые хронические воспалительные заболевания или инфекции. При длительном существовании они также могут способствовать возникновению миофасциальных триггерных точек [18]. Следовательно, истинная болезненность зубной пульпы или воспаление височно-нижнечелюстного сустава при отсутствии своевременного лечения может вызывать появление миофасциальных триггерных точек в мышцах шеи или в некоторых из жевательных мышц. Эти триггерные точки начинают «самостоятельное» существование и даже после устранения патологического воспалительного процесса в зубной пульпе или суставе и продолжают вызывать перемежающуюся или постоянную боль, отражающуюся кзади от первоначального болевого очага. Неопытный врач, к сожалению, будет продолжать лечить пациента от зубной боли или артрита вместо того, чтобы воздействовать на миофасциальные триггерные точки; результат такого лечения предсказать нетрудно.

Чрезмерное напряжение надподъязычных и подподъязычных мышц может создавать слабые растягивающие силы, которые отталкивают нижнюю челюсть вниз. Височная и жевательная мышцы при этом сокращаются, чтобы создать противодействие отталкиванию челюсти и поддерживать рот закрытым, поэтому миофасциальные триггерные точки могут активироваться и/или длительно существовать именно в этих мышцах. Такой процесс, приводящий к стойкому нарушению функции, может быть вызван, например, когда при сгибательно-разгибательных повреждениях в момент автодорожного происшествия, обусловливающих значительную перегрузку и стресс, приходящиеся на надпояьязычную и подподъязычную мышцы; он также может быть вызван передним положением головы.

Если пациент утомлен, то миофасциальные ТТ в височной мышце могут активироваться вследствие охлаждения, например, струей воздуха, генерируемой вентилятором и направленной на пораженную сторону головы или лица, или потоком холодного встречного воздуха из приоткрытого окна автомашины при передвижении на значительной скорости [48]. Пациенты с недостаточностью гормона щитовидной железы (низкое содержание Т3 и Т4, по данным радиоиммуноанализа), а также лица с явными признаками сниженной функции щитовидной железы особенно чувствительны к переохлаждению мышц.

Миофасциальные триггерные точки, заложенные в височной мышце, могут активироваться как сателлитные, когда они находятся внутри референтной болевой зоны активных миофасциальных триггерных точек верхней части трапециевидной мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Известно, что активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах нижних конечностей, косвенно могут вызывать уменьшение максимального раскрывания межрезцовой щели, а следовательно, оказывают влияние на функцию жевательной мышцы. Это является убедительным примером нарушения функции вследствие динамической или статической постуральной асимметрии, имеющейся в данном случае в конечностях, несущих на себе значительную весовую нагрузку.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Перед началом физикального обследования больного врач должен внимательно изучить его анамнез (см. гл. 3, «Введение»), в том числе привычную биомеханику тела и конечностей (см. гл. 5, разд. В и гл. 41).

Врач обязательно должен уметь выполнять скрининговое исследование височно-нижнечелюстных суставов и оценивать позу больного, особое внимание уделяя положению головы и шеи (см. гл. 5, разд. В), при этом необходимо диагностировать переднее положение головы (если таковое имеется) и обследовать состояние надподъязычных и подподъязычных мышц.

Пациент должен выполнить «двухпальцевый тест» (см. рис. 8.3), вложив проксимальнее