88. Yemm K: Temporomandibular dysfunction and masseter muscle response to experimental stress. Br Dent J 127:508–510, 1969.

Глава 9

Височная мышца

При участии Бернадетт Джагер (Bernadette Jaeger) и Мэри Л. Малони (Магу L. Maloney)

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в височной мышце (m. temporalis), может вызывать головную боль в области висков и острую зубную боль в верхней челюсти. Боль распространяется над височной областью и бровью, в верхний ряд зубов и иногда в верхнюю челюсть и височно-нижнечелюстной сустав. Миофасциальные триггерные точки также могут отражать боль и болезненность при прикосновении, может возникнуть также чрезмерная чувствительность зубов к температурным раздражителям (тепло или холод). Анатомия: прикрепляется мышца вверху ко всей поверхности височной ямки и к внутренней поверхности височной фасции, внизу — к венечному отростку нижней челюсти. Функция височной мышцы: она поднимает нижнюю челюсть, закрывает рот. Кроме того, задние и частично средние мышечные волокна оттягивают выдвинутую вперед нижнюю челюсть кзади, если работают одновременно; работая только на одной стороне, отклоняют нижнюю челюсть в ту же сторону. Симптомы это прежде всего боль в височной области, нередко чрезмерная чувствительность и тупая болезненность верхнего ряда зубов и иногда нарушение прикуса. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек могут быть обусловлены продолжительными периодами обездвиживания нижней челюсти (открытая или сомкнутая ротовая полость), бруксизмом или длительным стискиванием зубов. Охлаждение переутомленной мышцы или непосредственная травма также служат причинами активирования находящихся в этой мышце миофасциальных триггерных точек. Миофасциальные ТТ, расположенные в височной мышце, могут появляться вторично в качестве сателлитных по отношению к ключевым триггерным точкам грудино-ключично-сосцевидной мышцы или верхней части трапециевидной мышцы вследствие повышенного тонуса надподъязычной и подподъязычной мышц при переднем положении головы, а также в результате травмы. Обследование больного включает выполнение «двухпальцевого теста» (пациент может вложить в рот суставы 21/2 пальцев), но при этом часто наблюдают некоординированное открывание или закрывание ротовой полости и иногда нарушение прикуса. При обследовании миофасциальных триггерных точек височной мышцы в первую очередь требуется, чтобы рот был широко раскрыт. Центральные миофасциальные триггерные точки обычно находятся в брюшке височной мышцы, примерно на 21/2 пальца выше скуловой дуги. Освобождение от миофасциальной точки височной мышцы может осуществляться мануальными приемами. При выполнении способа охлаждения и растягивания пораженных височных мышц пациент должен находиться в положении лежа на спине. Струей хладагента нужно обработать височную мышцу и зону отраженной боли с обеих сторон. Напряжение мышц снимают мануальными приемами, при этом пациенту разрешается расслабить мышцы рта и слегка его приоткрыть. Обкалывание центральных миофасциальных триггерных точек, находящихся в середине мышечных волокон, гораздо эффективнее, чем обкалывание миофасциальных триггерных точек в месте прикрепления мышцы, однако может возникнуть необходимость обколоть две или даже все три такие точки. Следует проявлять особую осторожность, чтобы не повредить височную артерию. Корригирующие действия призваны устранить механические и длительно существующие вредные факторы. Они включают также раз работку специальной программы физических упражнений, выполняемых пациентом в домашних условиях, направленных на исправление переднего положения головы и улучшение расположения языка в полости рта.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 9.1)

Рис. 9.1. Распространение отраженной боли и болезненности при прикосновении из триггерных точек (X), расположенных в левой височной мышце (зссенциальная болевая зона окрашена в темно-красный цвет, разлитая болевая зона отмечена точками). Три триггерные точки являются триггерными точками, расположенными в местах прикрепления, и находятся на уровне сухожильно-мышечного перехода. Одна представляет собой центральную триггерную точку и локализуется в области средних волокон этой мышцы:

а — отраженная боль, возникающая из триггерной точки 1 (ТТ1), являющейся триггерной точкой в месте прикрепления мышцы, т е. в ее передних волокнах,

б, в — отраженная боль и болезненность при прикосновении, возникающие из триггерной точки 2 (ТТ2) и триггерной точки 3 (ТТ3), расположенных в местах прикрепления мышцы,

г — боль, отраженная из центральной триггерной точки 4 (ТТ4).

Височная мышца нередко поражается у лиц, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов, либо на почве нарушения функции вследствие воздействия миофасциальных триггерных точек [32] (см. гл. 5, разд. Б), либо на почве височно-нижнечелюстного болевого синдрома, либо травмы. Исследования показали, что височная мышца поражается у 30–60 % больных [10, 22, 31, 45].

Головная боль, возникающая в ответ на воздействие активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в височной мышце, встречается часто [54] и описывается как боль, ощущаемая в области виска, по ходу надбровья, в глубине глазницы и в любом (если не во всех сразу) зубе верхней челюсти [41, 46, 51]. Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в височной мышце, также могут отражать повышенную болевую чувствительность к перкуссии и к умеренному измерению температуры, которая распространяется на любой (или все сразу) зуб верхней челюсти на той же стороне лица в зависимости от месторасположения триггерных точек [48, 49]. Височная триггерная точка 1 (ТТ,) (см. рис. 9.1, а) относится к миофасциальным триггерным точкам в месте прикрепления и локализуется в передней части мышцы; она отражает боль кпереди и вдоль надбровного края глазницы [55] и вниз — к верхнему ряду резцов [34, 44, 46, 53]. Миофасциальные триггерные точки 2 и 3 (ТТ1 и ТТ3) располагаются в межуточных срединных частях височной мышцы (см. рис. 9.1,б, в) и отражают боль вверх в среднюю височную область и вниз — в зубы верхней челюсти на этой же стороне [5, 7, 34, 44, 46, 53, 58]. Волокна височной мышцы уходят в глубину, к месту расположения миофасциальной триггерной точки 3, и, подобно наиболее глубоко расположенным волокнам жевательной мышцы, отражают боль и болезненность при прикосновении в верхнюю челюсть и височно-нижнечелюстной сустав [7, 48]. Центральная миофасциальная триггерная точка 4 (ТТ4), располагающаяся в задней части височной мышцы, отражает боль вверх и кзади (см. рис. 9.1, г) [46].

Болезненность при прикосновении характерна для любой из этих зон отраженной боли даже тогда, когда соответствующая миофасциальная триггерная точка остается латентной (клинически молчащей, безболезненной). Зубная боль с чрезмерной чувствительностью верхних рядов зубов к обычным стимулам (соударение, тепло, холод) является основной жалобой чаще, чем головная боль [48].

Три передних района, где располагаются миофасциальные триггерные точки, обозначенные на рис. 9.1, относятся к миофасциальным триггерным точкам в месте прикрепления и обнаруживаются в зоне мышечно-сухожильного перехода. Миофасциальная ТТ, располагается в центре мышечного брюшка (см. рис. 9.1, г) и характеризуется типичными проявлениями первичных миофасциальных триггерных точек.