Шрифт:
Закладка:
Вместе с тем во втором исследовании, выполненном этими же четырьмя врачами после трехчасовых практических занятий, были получены согласованные статистически значимые результаты. Эта работа показала, что исследование общего разгибателя пальцев и широчайшей мышцы спины осталось более достоверным. Обследование грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхней части трапециевидной мышцы дало менее надежные результаты, а результаты исследования полостной мышцы лопатки были еще менее достоверными. Это позволило предположить, что из шести обследованных мышц именно эту обследовать труднее всего.
Результаты четырех исследований мышц представлены в табл. 2.3. В нижней графе указаны средние значения каппа-величины во всех исследованиях каждого обследования. Исследователи (экзаменаторы), выполнявшие эти обследования, попадали в каждую из трех категорий: опытные и неопытные, тренированные и неопытные, тренированные и опытные. В двух исследованиях Wolfe и соавт. [293] и Nice и соавт. [198] тестирование проводилось опытными и нетренированными экзаменаторами. Здесь наблюдались неудовлетворительные средние каппа-величины (соответственно 0,35 и 0,38). У Njoo и Van der Does [201] тестирование проводили хорошо тренированные, но неопытные экзаменаторы, которые достигли только удовлетворительных средних значений каппа-величин (0,49). В работе Gerwin и соавт. [93] тестирование осуществляли тренированные и опытные экзаменаторы, получившие хорошие средние каппа-величины (0,74). При последующей публикации результатов этого исследования в качестве научной работы [94] было установлено, что каппа-статистический метод не совсем уместен, если все экзаменаторы дали одинаковые данные о субъекте. Достоверность действительно была высокой, т. е. лучше, чем об этом сообщалось в первоначальном кратком обзоре [93]. Но изложенные в этом обзоре данные были использованы в табл. 2.3 так, что каппа-величины в четырех исследованиях можно было сравнивать непосредственно.
В самом деле, клиническое или экспериментальное изучение миофасциальных триггерных точек у человека должно проводиться опытными и квалифицированными специалистами, которые прошли тестирование на пригодность еще до того, как начато само исследование. Лишь в этом случае можно получить значимые результаты. При диагностическом исследовании миофасциальной боли, развивающейся в жевательной мышце, Fricton [82] установил, что более опытные исследователи получали более достоверные результаты, чем менее опытные; кроме того, он сделал заключение о том, что находки, сделанные при пальпации, можно обнаружить с помощью технических средств [82].
Посмотрев на результаты, представленные в табл. 2.3, с другой точки зрения, можно изучить средние каппа-величины во всех четырех исследованиях, исходя из каждого способа тестирования (см. правый столбец табл. 2.3). В табл. 2.4А трудность проведения исследования была оценена соответственно средним значениям каппа-величин, полученным в этих четырех исследованиях.
Таблица 2.4А. Сравнительная достоверность диагностического исследования на наличие миофасциальных триггерных точек, оценка относительной трудности выполнения обследования и относительная диагностическая ценность каждого вида исследования (без учета других признаков)
1 Наличие этих двух параметров представляет собой большую диагностическую ценность для опытного исследователя.
Диагностическая ценность обследований. Необходимо обсудить и второй вопрос, а именно: «Что является диагностической ценностью способа исследования с точки зрения его специфичности при выявлении миофасциальных триггерных точек?». Оценка относительной диагностической ценности каждого измерения, без учета других данных, представлена в последнем столбце табл. 2.4А. Эти оценки основываются на соображениях, которые рассматривались выше. Однако они нуждаются в подтверждении или модификации с помощью экспериментальных исследований по определению чувствительности и специфичности каждого вида исследования, а также сочетанному применению различных исследований при выполнении контролируемых испытаний.
Обследование субъектов на очаговую болезненность при надавливании и дотрагивании, или симптом вздрагивания, представляет собой один и тот же тест. Энергичность выраженности симптома рефлекторного вздрагивания является указателем величины производимого надавливания и степени очаговой болезненности. Каждый из этих признаков в отдельности обладает ограниченной диагностической ценностью, поскольку не указывает на причину болезненности. Болезненность может быть следствием миофасциальных триггерных точек, фибромиалгии, энтезопатии, бурсита, тендинита и т. д. Наблюдаемый рефлекторный ответ вздрагивания в значительной степени зависит от величины оказываемого давления [125]. Для получения достоверных результатов это давление на триггерную точку должно быть каким-то образом количественно стандартизировано. Если количественная оценка очаговой болезненности является желательной, то при тестировании субъекта на синдром вздрагивания вели чину оказываемого давления необходимо точно замерить с помощью алгезиметра [72, 73].
Распознавание боли является относительно достоверным тестом, поскольку пациенты понимают, что врач будет спрашивать их, распознают ли они свою боль как нечто обычное, ощущаемое в настоящий момент. Они не способны идентифицировать отраженную боль, новую и незнакомую им. Если больной распознает боль, вызванную надавливанием на триггерную точку, тогда очаг болезненности, возникающий при этом надавливании, может рассматриваться как источник («спусковой крючок») по крайней мере части проблем у пациента, страдающего болью.
Наличие пальпируемого уплотненного пучка мышечных волокон само по себе может оказаться неоднозначным, поскольку он иногда наблюдается у лиц, не испытывающих боли и не имеющих клинических признаков феномена миофасциальных триггерных точек [201, 293]. Присутствие прощупываемого узла в уплотненном пучке до сих пор не рассматривалось в качестве возможного критерия наличия миофасциальных триггерных точек, однако подобные узлы обнаруживались некоторыми врачами при рутинном обследовании пациентов, и, исходя из патогенеза миофасциальных триггерных точек, можно ожидать, что узел будет найден. В норме прощупываемые структуры, такие как внутримышечные перегородки, обычно должны оставаться безболезненными. Диагностическая ценность обследования именно на наличие уплотненного пучка ограничивается тем, что многие мышцы недоступны для качественной их пальпации. Вместе с тем, несмотря на то, что присутствие очаговой болезненности в комбинации с пальпируемым уплотненным пучком и узлом никогда экспериментально не тестировалось, эти признаки могут быть достаточно достоверными критериями существования миофасциальных триггерных точек, если специалист, проводящий обследование, имеет большой опыт в определении патологических структур в мышцах. Наличие прощупываемого узла в зоне очаговой болезненности также может служить в качестве критерия, повышающего диагностическую чувствительность. Исторически этот признак служил критерием для диагностирования фиброзита, миогелеза, опеченения мышцы или ее уплотнения и мышечного ревматизма.
Распознавание отраженной боли, которая порождает жалобу пациента именно на боль, свидетельствует о наличии активной триггерной точки и в значительной мере облегчает диагностику. Нераспознаваемая отраженная боль, которая соответствует известным отраженным болевым зонам в месторасположении собственно уже обследованной триггерной точки, является неспецифической [125]. Контролируемых научных исследований, которые смогли бы ответить на вопрос, как часто отраженная боль может исходить из очагов болезненности при фибромиалгии, не являющихся в то же время миофасциальными триггерными точками, не проводилось. Однако болезненные точки, наблюдаемые при фибромиалгии, не должны обладать другими характеристиками триггерных точек, выявляемыми при пальпации.
Scudds и соавт. [232] провели научное исследование, в котором они выявили болезненные
