миофасциальных болевых синдромов, вызываемых триггерными точками, состоит не только из лечебных процедур, воздействующих на ТТ. Очень часто бывает необходимо выявить причины, активирующие эти триггерные точки, и не только своевременно их устранить, но также ликвидировать иные длительно существующие вредные факторы (часто отличающиеся от тех, которые ответственны за активацию триггерных точек), а также помочь больному восстановить и поддерживать нормальную мышечную функцию и физическую активность.

В этот том включено большое число способов освобождения от миофасциальных болевых синдромов, методов обкалывания, многие из которых не были обсуждены в предшествующем издании «Руководства». О них подробно говорится в главе 3, разделе 12. Методы и способы лечения включают использование простого растягивания мышц, усиленное растяжение мышц, постизометрическую релаксацию, реципрокное торможение, замедленный выдох, движения глаз, освобождение путем надавливания на триггерную точку, массаж, увеличение объема подвижности, тепло, ультразвук, гальваническую стимуляцию высокого напряжения, лекарственные средства, биологическую обратную связь и новые способы обкалывания.

Существует великое множество общепринятых ошибочных концепций относительно лечения миофасциальных триггерных точек.

1. Простое лечение миофасциальных триггерных точек обязательно должно быть достаточным. Оно может быть эффективным лишь в том случае, если стресс, вследствие которого произошла активация триггерной точки, не рецидивирует и если нет длительно существующих вредных факторов. С другой стороны, триггерная точка в состоянии снова активироваться этим же причинным стрессом. Игнорирование длительно существующих факторов также приводит к рецидиву. После того как триггерные точки просуществовали некоторый период времени, зачастую не удается возвратить мышцы к их нормальной функции или полностью восстановить объем подвижности во время растягивания мягких тканей. Все это приводит к определенной степени длительно существующему ограничению подвижности.

2. Боль не может быть настолько сильной, как об этом говорит пациент, и в значительной степени является психогенной. Больные стараются рассказать о своих страданиях. Всегда верьте им! Пациенты врачей общей практики оценивают свою боль настолько сильной или лаже более невыносимой, чем ощущение боли, вызываемой другими причинами, такими как фарингит, цистит, стенокардия или опоясывающий лишай [257]. Кроме того, причиной боли, жалобы на которую исходят от больных с фибромиалгией, служат миофасциальные триггерные точки. Боль при фибромиалгии оценивается пациентом такой же острой, как и при ревматоидном артрите. Она является настолько сильной, что может привести к функциональным изменениям в централь ной нервной системе и к хронической боли. Вследствие существования хронических миофасциальных триггерных точек и фибромиалгической боли у подобных пациентов зачастую вырабатывается «болевое» поведение, и они склонны переоценивать свои функциональные нарушения и испытываемые ими страдания. Многие такие больные не встречали адекватной помощи со стороны врачей общей практики, поскольку большинство из них ничего не знали о миофасциальных триггерных точках и ошибочно навешивали своим пациентам ярлык психопатов.

3. Миофасциальные болевые синдромы являются самокунирунщимися и могут устраняться спонтанно. Острые неосложненные миофасциальные триггерные точки, активированные в результате необычной активности или перегрузки мышц, могут спонтанно изменяться, реверсировать, т. е. превращаются в латентную миофасциальную триггерную точку, в течение 1–2 нед, если мышца не перегружается (используя внутреннюю толерантность, которая может быть ограниченной) и если нет вредных и длительно существующих факторов. С другой стороны, если острый синдром неправильно лечить, он эволюционирует в хронический миофасциальный болевой синдром.

4. Освобождение от боли путем лечения мышц но поводу миофасциальных триггерных точек исключает серьезное заболевание внутренних органов. Поскольку висцеральные боли, как правило, бывают отраженными, охлаждение путем распыления хладагента (аэрозоля) или инъецирования обезболивающих средств в соматическую отраженную зону могут на время уменьшить ощущение боли, например, при инфаркте миокарда, стенокардии и остром абдоминальном синдроме без непосредственного воздействия на висцеральную патологию [290].

Диагностические критерии

Отсутствие единого мнения в отношении адекватных диагностических критериев при исследовании миофасциальных триггерных точек представляет собой серьезную помеху на пути более широкого их распознавания и изучения эффективности лечения.

Достоверность. Из четырех проведенных недавно исследований достоверности обнаружения миофасциальных триггерных точек первые три работы оказались неудовлетворительными. Четвертое исследование показало, почему наблюдаются такие результаты. В нем со всей убедительностью было показано, что всем исследователям, как опытным, так и начинающим, нужно выполнять воспроизводимые исследования. В этом разделе будут суммированы и проанализированы результаты проведенных исследований.

В четырех хорошо организованных исследованиях была оценена надежность разных методов изучения миофасциальных триггерных точек. Эти результаты суммированы в табл. 2.3. В 1992 г. Wilfe и соавт. [293] опубликовали свою научную работу, часть которой представляла опенку восьми мышц от восьми пациентов, обследованных четырьмя независимыми исследователями, имевшими большой опыт в опенке и обследовании больных, страдающих миофасциальными триггерными точками. Обследованы были мышца, поднимающая лопатку, надостная мышца лопатки, передняя лестничная мышца, верхняя часть трапециевидной мышцы, полостная мышца лопатки, большая грудная, грудино-ключично-сосцевидная и подвздошно-реберная мышцы, широчайшая мышца спины на уровне X грудного и I поясничного позвонков. Каждый из четырех исследователей обладали многолетним опытом работы, но ни одному из них ранее не приходилось выявлять миофасциальные триггерные точки в верхней части туловища. Врачи исследовали каждую мышцу по пяти характеристикам миофасциальных триггерных точек (см. табл. 2.3).

Так в последующих работах достоверность оценивали на основании канна-статистики, два соавтора этого исследования (Simons и Skotsky) проанализировали оригинальные данные также на основании этого метола. Было установлено, что достоверных данных получить не удалось.

Nice и соавт. [198] сообщили об обследовании трех участков грудопоясничных параспинальных мышц у 50 пациентов, страдавших поясничной болью. Обследование проводили 12 опытных постоянно повышающих свою квалификацию физиотерапевтов, которые ежедневно занимаются лечением подобных больных. Целью практического занятия было позволить врачам освоить этот метод до такой степени, чтобы свободно применять его при физикальном обследовании больных [198]. Однако усилия оказались напрасными, поскольку не было однозначных методов оценки полученных результатов. Поэтому еще раз подчеркнем, что все исследователи были опытными, но не обладавшими достаточными знаниями в данной области и им также не удалось получить достоверные результаты.

Njoo и Van der Does [201] сообщили об обследовании двух мышц (квадратной мышцы поясницы и средней ягодичной мышцы) у 61 пациента, страдавшего болью в пояснице, двумя исследователями, отобранными из числа врача общей практики и четырех студентов-медиков. Каждый медик-студент был достаточно хорошо натренирован врачом в течение 3 мес, но оставался все же недостаточно опытным. Средние каппа-статистические величины в шести исследованиях были в основном одинаковыми в обеих мышцах, обследовать которые оказалось одинаково трудно. Четверо из пяти исследователей были достаточно квалифицированными, но имели недостаточно опыта в статистическом анализе. Полученные ими результаты были более достоверными, чем в предшествующих испытаниях, но рассматривались, однако, как неудовлетворительные.

Gerwin и соавт. [94] сообщили о двух исследованиях, выполненных четырьмя опытными врачами, пяти мышц с обеих сторон у 10 пациентов с миофасциальными триггерными