очевидны) пациент с ПРЛ нередко считает, что терапевт на него зол, хочет от него избавиться, находит его скучным и т. п. Такой пациент может бояться приходить на психотерапевтический сеанс, опасаясь холодного, неодобрительного или незаинтересованного отношения. Терапевтически правильным для терапевта будет выражение пациенту душевной теплоты и слова об ожидании следующей встречи. Терапевт должен ориентироваться на дружеский, приветливый стиль общения, а не холодный и официальный подход к пациентам.

Ограничения относительно тёплого участия

Иногда тёплое участие может быть очень трудным, особенно если пациент ищет дополнительных терапевтических контактов — звонит по телефону либо приходит в кабинет терапевта в неурочное время. Если терапевт не готов разговаривать с пациентом в данный момент (и нет кризиса, требующего немедленного вмешательства), он может предложить пациенту побеседовать позже. Или же терапевт может открыто рассказать о трудностях, провести краткую беседу с пациентом, а затем в течение нескольких минут общаться с ним настолько тепло и участливо, насколько это возможно. Терапевт, который постоянно испытывает холодность, отстраненность или скуку по отношению к пациенту во время плановых психотерапевтических сеансов, может быть уверен: что–то не в порядке — с ним самим, с пациентом или с ними обоими. Стратегия, применяемая в такой ситуации, — рассмотреть данную тему с консультативной группой по обсуждению клинических случаев, проанализировать взаимодействие вместе с пациентом и решить проблемы в отношениях. Зачастую нежелание терапевта выступает признаком препятствующего терапии поведения со стороны пациента или того, что специалист не соблюдает собственных границ.

Некоторые терапевты принадлежат к «прохладному» типу, т. е. от природы сдержанны в межличностных отношениях. Конечно, проблем не возникает, если пациенту тоже удобно поддерживать дистанцию в отношениях. И наоборот, при работе с пациентами, которые хотят получить или нуждаются в более теплом отношении или которые принимают сдержанность за безучастность, такая особенность характера специалиста может стать камнем преткновения. Прежде всего нужно помнить о процедурах соблюдения границ (подробнее об этом — в главе 10). В упомянутой ситуации с эмоционально сдержанным терапевтом ему следует быть откровенным относительно своего стиля проявления заинтересованности и участия. Во–вторых, терапевт должен помочь пациенту в интерпретации (и в идеале — в реальном принятии) других характеристик отношений, которые указывают на дружелюбие и расположение клинициста. Другими словами, терапевту следует компенсировать воздействие своей сдержанности за счёт подчёркивания других позитивных аспектов отношений. Например, терапевт, который имеет такую сильную сторону, как надёжность, может указать на неё как выражение заботы и расположения к пациенту. В-третьих, терапевт может выразить своё отношение к пациенту словами, например: «Мне нравится с вами работать», «Вы интересный человек», «С нетерпением жду следующей встречи», «Вы можете позвонить мне по телефону, и я с вами с удовольствием пообщаюсь» (если это действительно так).

Совладание с яростью по отношению к пациенту

Хорошо объяснять терапевту необходимость тёплого участия, если пациент во время каждого психотерапевтического сеанса не выражает сомнений в компетентности, надёжности и искренности специалиста; не донимает терапевта непрошеными телефонными звонками в любое время дня и ночи; не угрожает покончить с собой при малейшем просчёте специалиста или когда терапевт занят другими заботами; не жалуется на терапевта всякому, кто согласен слушать (искажая факты); не передразнивает терапевта, повторяя его фразы; не отвечает долгим молчанием, когда терапевт говорит что–то не то; и в то же время позитивно реагирует на усилия терапевта добиться изменений к лучшему или хотя бы не допустить ухудшения. Но что если пациент демонстрирует все или один из видов упомянутого негативного поведения или ещё худшего? При этом трудно не только проявлять тёплое участие, но и удержаться от мести пациенту. Мне никогда не приходилось испытывать или наблюдать такую сильную ярость терапевтов, как при работе с пограничными пациентами. Эта ярость особенно интенсивна, когда пациенты выражают сильное страдание и у них не наблюдается признаков улучшения. Т. Мейн (Main, 1957) в трогательно эмпатическом анализе трудностей, переживаемых персоналом вследствие антагонистического дистресса, передал суть проблемы.

При антагонистическом дистрессе — можно сказать, антагонистических пациентах — терапия демонстрирует тенденции переходить на крайности и всё больше использоваться для служения и любви, и ненависти; для умерщвления, подавления и усмирения, как и для оживления… Никогда нет гарантии того, что терапевт, сталкивающийся с сильным и устойчивым дистрессом, устоит против использования интерпретаций с той же целью, с которой медсёстры применяют успокоительные средства, — чтобы утешить себя, когда наступает отчаяние, и избавиться от собственного мучительного недуга двойственности и ненависти. Искушение скрыть от самих себя и от наших пациентов нарастающую ненависть неистовой добротой усиливается по мере нарастания нашего беспокойства. Возможно, нам следует регулярно напоминать себе о том, что слово «беспокойство» можно понимать по–разному, и о том, что если доставленное пациентом беспокойство действует на нас слишком жёстко, нам трудно или невозможно сохранять беспристрастность.

Первый шаг при совладании с яростью — не зацикливаться на этом чувстве, позволить ему исчезать так же, как и появляться. Терапевт должен развить у себя такое отношение к собственным эмоциональным реакциям на пациента, включая ярость, чтобы воспринимать их так, как есть, — просто как реакции на пациента, которые появляются и исчезают. Хотя любая эмоциональная реакция может служить терапевту ключом к лучшему пониманию пациента и его трудностей, долго сохраняющаяся ярость будет препятствием к каким–либо улучшениям. Устойчивая или часто возникающая ярость обычно указывает на то, что поведение пациента каким–то образом затронуло определённые личные проблемы терапевта. В контексте групповой терапии и в учреждениях здравоохранения устойчивая ярость по отношению к пациентам может также указывать на существование институциональных проблем. В этой ситуации важны честный самоанализ и использование стратегий супервизии и консультирования терапевта (которые обсуждаются в главе 13). Показаны также индивидуальная супервизия или психотерапия и консультации вне данного учреждения.

Ярость всегда вытекает из какого–либо уничижительного суждения или утверждения модели «должен» относительно событий, вызывающих гнев. Индивид, который демонстрирует неприятное поведение, воспринимается как свободный, ответственный за свои поступки и способный (при желании) на лучшее поведение: «Ей не следовало так поступать», «Она мной манипулирует», «Она просто не хочет исправляться» и т. д. Биосоциальная теория ДПТ была разработана отчасти и для того, чтобы противостоять таким установкам. Второй шаг при совладании с яростью, таким образом, — постараться изменить точку зрения, воспринимая поведение пациента как результат биосоциальных факторов, которые пока ещё не были изменены. Терапевт должен занять феноменологическую позицию и взглянуть на события с точки зрения пациента. В этом случае терапевт может совместить сразу обе точки зрения, терапевта и пациента, — «Моя реакция может быть только такой, какой она есть, учитывая историю моей жизни»