с концентрацией внимания, которые сопровождают депрессию и тревогу, а также диссоциативных реакций пациент зачастую неспособен воспринимать большую часть происходящего во время психотерапевтического сеанса. Прослушивание аудиозаписей помогает пациенту лучше запомнить информацию, предложенную во время психотерапевтического сеанса. Во–вторых, прослушивание записей может стать для пациента источником важных инсайтов относительно собственного поведения, реакций терапевта, а также взаимодействия между ними. Такие инсайты часто помогают пациенту понять и улучшить собственное межличностное поведение и взаимоотношения с терапевтом. В-третьих, прослушивание записей психотерапевтических сеансов может помочь пациенту в интеграции и использовании материалов в естественном окружении. Пациент фактически заново переживает терапевтические инсайты вне терапии. Наконец, многие пациенты сообщают, что прослушивание записей может оказаться очень полезным, когда они чувствуют себя ошеломлёнными или сокрушёнными трудностями, не могут совладать с паникой или не способны справиться с проблемами в промежутках между психотерапевтическими сеансами.

Простое прослушивание записей действует на пациента подобно дополнительному сеансу с терапевтом. Последнему следует всячески поощрять подобное использование записей.

При терапевтическом применении аудиозаписей сеансов могут возникнуть некоторые проблемы. Одна из них состоит в том, что пациент не имеет и не может купить магнитофон или кассеты к нему. Если проблема заключается именно в этом (что случается нередко), в начале терапии следует дать пациенту несколько чистых кассет и одолжить магнитофон. В ходе решения проблем во время психотерапевтического сеанса нужно подчёркивать задачу нахождения средств для покупки кассет и магнитофона (или поиска подходящего человека, у которого можно на время взять магнитофон). Если эту проблему не удаётся решить никаким другим способом, следует предоставить пациенту возможность прослушивать аудиозаписи сеансов в кабинете терапевта. Иногда пациент забывает принести чистую кассету на психотерапевтический сеанс. Если прослушивание записей пациентом считается составной частью терапевтического процесса, терапевт должен проанализировать такую забывчивость и отнестись к ней как к препятствующему терапии поведению. Наконец, некоторые пациенты заявляют, что не могут слушать аудиозаписи сеансов, потому что им неприятно слышать свой голос. В таких случаях следует объяснить пациенту, что на первых порах большинство людей испытывают такие же трудности, но со временем слушать свой голос станет не только легко, но даже очень полезно. Однако прослушивание записей не должно навязываться пациенту силой. Если пациент наотрез отказывается прослушивать аудиокассеты, его желание нужно уважать. Время от времени следует возвращаться к теме прослушивания — на тот случай, если пациент всё–таки изменит своё отношение.

4. Задания по отработке поведения в реальных условиях

Еженедельные поведенческие задания являются важным аспектом структурированных модулей поведенческого тренинга и служат основным способом интеграции навыков в повседневную жизнь. Однако очень важно, чтобы как ведущий тренинга навыков, так и индивидуальный терапевт поддерживали намеченные поведенческие задания, расспрашивали пациента о том, как он с ними справляется, и помогали ему преодолевать препятствия, возникающие при отработке нового поведения. Зачастую при структурированном тренинге по отработке навыков не хватает времени, чтобы уделить достаточное внимание индивидуальным проблемам, особенно если тренинг групповой. Пациенты часто не хотят признавать или обсуждать свои трудности с отработкой навыков. «Стандартная» ДПТ совмещает тренинг навыков с индивидуальной психотерапией. Существенно важно, чтобы индивидуальный терапевт сосредоточился на помощи пациенту в применении осваиваемых навыков к проблемам, которые привели его на терапию. Само собой разумеется, что терапевт должен следить за тем, что изучает пациент на структурированном тренинге навыков.

Домашние задания при структурированном тренинге ориентированы на конкретные навыки, которые осваиваются на данном этапе. Однако индивидуальный терапевт может использовать некоторые домашние задания и соответствующие анкеты на протяжении всей терапии или по мере необходимости. При индивидуальной психотерапии использование домашних заданий может подстраиваться под нужды пациента. Например, одна из этих анкет посвящена выявлению и обозначению эмоций и проводит пациента через несколько этапов, которые помогают ему разобраться в своих чувствах. Индивидуальный терапевт может предложить, чтобы пациент использовал анкеты для самостоятельной работы всякий раз, когда он дезориентирован или парализован своими эмоциями. «Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности» содержит большое количество анкет для домашних заданий по всем поведенческим навыкам ДПТ. Индивидуальным терапевтам также не помешает изучить эти задания, чтобы соотнести их с предпочтениями и потребностями как пациента, так и своими собственными.

Использование стратегий консультирования пациента при отработке заданий. В стандартной ДПТ пациенты, общаясь с одним терапевтом, нередко жалуются на другого. Подобные жалобы также часто слышны в клиниках, дневных стационарах, в стационарных отделениях. Проблемы с другими специалистами терапевтической программы дают пациенту и терапевту благоприятную возможность поработать над многими навыками, которые впоследствии можно отрабатывать во взаимодействии с тем специалистом, которым недоволен пациент.

Например (как это часто бывает в моей программе), пациент при прохождении структурированного тренинга навыков может жаловаться своему индивидуальному терапевту на ведущего тренинга, сетуя на его нерассудительность или какие–то ошибки. Индивидуальный терапевт должен помочь пациенту проанализировать ситуацию и определить, какой комплекс (или какие комплексы) навыков целесообразно использовать для отработки во взаимодействии с другим специалистом. Пациент может отрабатывать свои межличностные навыки, чтобы повлиять на поведение другого специалиста. Или же пациент может использовать эту возможность, чтобы попрактиковаться в навыках перенесения дистресса и принять как ситуацию в целом, так и свои чувства, которые эта ситуация вызывает. Или же, если эмоции слишком сильны или болезненны, пациент получит отличную возможность попрактиковаться в модулировании или изменении своих эмоциональных реакций на данный тип межличностных проблем. Индивидуальный терапевт может прилагать особые усилия к тому, чтобы помочь пациенту в отработке навыков психической вовлеченности (в частности, некритического отношения) в контексте данной ситуации. На следующем психотерапевтическом сеансе пациент и терапевт могут обсудить отработку навыков. Направленность жалоб в моей программе столь же часто меняется на противоположную: во время тренинга навыков пациенты жалуются на своего индивидуального терапевта. Ведущий тренинга навыков может помочь пациенту выяснить, какие новые навыки он способен применить во взаимодействии с индивидуальным терапевтом.

Что касается суицидальных пациентов, то полезно помочь им в отработке новых навыков, особенно общения по поводу суицидального поведения, что необходимо при контакте с персоналом стационарных отделений и психиатрической скорой помощи. Например, пациенты могут отрабатывать межличностные навыки, которые необходимы для направления на госпитализацию, выписки из психиатрической клиники, получения дополнительного внимания со стороны персонала (или избавления от излишнего внимания со стороны персонала), успокоения персонала, избежания принудительного ограничения свободы и т. д. Навыки перенесения дистресса и эмоциональной регуляции хорошо отрабатывать в том случае, если пациент должен следовать жёстким правилам, придерживаться неразумных ограничений и соответствовать завышенным требованиям. Обучение пациентов использованию полученных поведенческих навыков с другими специалистами настолько важно в ДПТ, что этому посвящён целый комплекс терапевтических стратегий — стратегии консультирования пациента (они обсуждаются в главе