связи. В начале терапии, когда пациент едва ли способен на компетентное поведение, терапевту обычно рекомендуется предоставлять обратную связь относительно ограниченного количества реакций. Например, терапевт должен выбрать для обратной связи одну–две реакции и ограничиться ими, хотя и может комментировать другие виды поведенческого дефицита. Обратная связь относительно большего количества реакций может привести к перегрузке раздражителями и/или отрицательному влиянию на темпы терапевтического прогресса. При использовании стратегий обратной связи, коучинга и подкрепления, предназначенных для поощрения эффективной деятельности, следует применять парадигму формирования реакций, или шейпинга, которая обсуждалась в главе 10.

Пациенты с ПРЛ часто жаждут обратной связи относительно их поведения, но в то же время чрезвычайно болезненно воспринимают негативную обратную связь. Выход из этой ситуации — окружить негативную обратную связь позитивной. Попытки полной изоляции пациента от негативной обратной связи тоже не идут ему на пользу. Важный аспект обратной связи — предоставление пациенту информации о влиянии его поведения на терапевта. Подробнее эта тема обсуждается в главе 12 в связи со стратегиями реципрокной коммуникации.

Коучинг подразумевает сочетание обратной связи с инструкциями. Терапевт рассказывает пациенту, почему определённая реакция не соответствует критериям компетентной деятельности и как можно добиться улучшений. Коучинг, таким образом, — это когда пациенту говорят, как измениться к лучшему или что ему следует делать. Клиническая практика показывает, что «разрешение» на определённые виды поведения, которое неявно даётся при коучинге, может быть единственным фактором, необходимым для достижения поведенческих изменений.

Процедуры генерализации навыков

ДПТ не предполагает, что навыки, приобретённые с помощью терапии, сами собой генерализуются на ситуации повседневной жизни вне терапии. Поэтому для терапевта очень важно активно способствовать такому переносу навыков. Некоторые необходимые для этого конкретные процедуры приведены в табл.11.3 и рассматриваются в следующих разделах.

Таблица 11.3. Процедуры генерализации навыков

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗАЦИИ навыков:

• предоставление пациенту комплекса адекватных реакций на каждую ситуацию;

• варьирование тренировочных ситуаций, в которых пациент отрабатывает навыки;

• воспроизведение в терапевтическом контексте наиболее важных характеристик межличностных отношений, в которых пациент участвует вне терапии.

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ пациента в промежутках между психотерапевтическими сеансами с целью помочь ему применять навыки в реальных ситуациях:

• терапевт помогает пациенту применять навыки в проблемных ситуациях посредством телефонных консультаций.

Предоставление пациенту АУДИОКАССЕТ с записями психотерапевтических сеансов, чтобы пациент мог прослушивать их в свободное время.

Поручение пациенту ЗАДАНИЙ ПО ОТРАБОТКЕ ПОВЕДЕНИЯ в реальных условиях:

• в стандартной ДПТ (с разделением индивидуальной психотерапии и тренинга навыков) основной терапевт даёт пациенту задания для работы во время тренинга навыков; ведущий тренинга навыков даёт пациенту задания для работы с основным терапевтом;

• терапевт приспосабливает задания к потребностям и способностям пациента; терапевт использует принципы формирования, или шейпинга.

Помощь пациенту в ФОРМИРОВАНИИ ОКРУЖЕНИЯ, которое подкрепляло бы его эффективное поведение:

• терапевт обучает пациента тому, как обеспечить подкрепление со стороны естественного социального окружения;

• терапевт обучает пациента поведению, которое соответствует естественным возможностям, имеющимся в окружении последнего;

• терапевт обучает пациента навыкам самоуправления, особенно в связи со структурированием окружения;

• терапевт открыто и последовательно говорит о необходимости подкрепления желаемых реакций пациента им самим или обеспечения пациентом такого подкрепления со стороны окружения как об обязательном условии изменений;

• во время психотерапевтических сеансов с парами или семьями терапевт подчёркивает необходимость социального подкрепления адаптивного поведения и устранения наказания за него;

• терапевт постепенно переходит в режим периодического подкрепления, при котором подкрепление со стороны терапевта происходит реже, чем со стороны окружения.

1. Обеспечение генерализации навыков

На каждом этапе тренинга навыков ведущему следует активно программировать два типа обобщения. Что касается первого вида, который называется генерализацией реакций, терапевт заботится о том, чтобы осваиваемые навыки были универсальными и гибкими, дабы в разных условиях у пациента было несколько вариантов поведения, из которых он мог бы выбирать. При применении описанных выше процедур терапевт должен приложить усилия к тому, чтобы моделировать, объяснять, подкреплять и рекомендовать ряд эффективных ответов на каждую ситуацию. Например, при выработке адекватных решений проблемных ситуаций терапевт должен помочь пациенту придумать различные реакции, а не останавливать его сразу после того, как он предложит одно эффективное решение. Подобным образом следует моделировать и подкреплять различные реакции на один и тот же тип ситуации. Что касается второго типа, который называется генерализацией раздражителей, терапевт заботится о том, чтобы навыки, освоенные в определённом контексте, распространялись и на другие контексты. Большинство процедур, перечисленных ниже, рассчитаны на то, чтобы способствовать именно этому типу генерализации. Основной смысл такой генерализации состоит в том, что терапевту нужно подвести пациента к применению навыков в самых разных ситуациях. Особенно важно, чтобы специалист постарался отобразить в терапевтических отношениях важные характеристики межличностных отношений пациента вне терапии. Один из способов добиться этого, не теряя искренности отношений, подчёркивать сходство внешних ситуаций, с одной стороны, и проблем и взаимодействий в рамках терапии — с другой.

2. Консультации в промежутках между сеансами

Пациентов нужно поощрять к консультациям в промежутках между психотерапевтическими сеансами, если они не могут применять новые навыки в естественном окружении. При индивидуальной амбулаторной терапии такая консультация обычно проходит по телефону. Другая техника, разработанная Чарльзом Свенсоном из Корнелльского медицинского центра (Нью–Йоркский госпиталь в Уайт–Плейнс), которая обсуждалась в главе 6, заключается в том, чтобы создать должность поведенческого консультанта с постоянными часами приёма, который будет специализироваться на помощи пациентам в применении новых навыков в повседневной жизни. При стационарной терапии и в условиях дневного стационара пациентам можно посоветовать обращаться за помощью к персоналу, если они испытывают трудности.

Во время этого взаимодействия терапевт и пациент могут обсуждать применение значимых навыков в реальных ситуациях, с которыми сталкивается пациент. В целом такое взаимодействие должно проводиться в формате решения проблем. Терапевт должен всемерно помогать пациенту прийти к эффективному решению проблемы или найти способы применения приобретённых навыков, а не просто предлагать пациенту готовые решения. Соблазн дать пациенту готовое решение, вместо того чтобы трудиться и искать решение вместе с ним, особенно силён в том случае, если специалисту не хватает времени или он не может заниматься с пациентом именно сейчас. В таких случаях терапевту лучше попросить пациента перезвонить или зайти в более удобное для него время. Телефонные консультации и другие особые стратегии подробнее обсуждаются в главе 15.

3. Аудиозаписи психотерапевтических сеансов

Все психотерапевтические сеансы необходимо записывать на аудиокассеты для анализа и предоставления супервизору. Дубликат записи можно дать пациенту, чтобы тот прослушивал его в промежутках между сеансами. Стратегия аудиоконтроля необходима по нескольким причинам. Во–первых, из–за высокого эмоционального возбуждения во время психотерапевтических сеансов, трудностей