в «отпуск от терапии». После того как пациентку арестовали за вождение автомобиля в состоянии алкогольного опьянения, по решению суда она проходила принудительное лечение от алкоголизма, и у неё не было времени на терапию. Спустя два года, после завершения лечения, пациентка позвонила мне, и мы возобновили работу.

Другая пациентка отправилась в «отпуск», поскольку я чувствовала, что не смогу помочь ей, если она не займётся какой–либо продуктивной деятельностью. Из–за тяжёлой дислексии[45], эпилепсии и дегенеративного нервного состояния, не говоря уже о 15-летнем «стаже» частых психиатрических госпитализаций, она жила на социальное пособие. Пациентке предстоял выбор: обучение (20 часов занятий в неделю), работа (обычная или на общественных началах) или «отпуск от терапии». Я дала ей шесть месяцев, чтобы она поступила на курсы и получила какую–нибудь специальность, а потом ещё шесть месяцев, чтобы она нашла работу или продолжала обучение. Пациентка поступила на курсы за день до окончания срока. Второе условие она не выполнила и отправилась в «отпуск». Я порекомендовала ей поговорить с другим специалистом и решить, стоит ли ей продолжать работу со мной. Пациентка продолжала групповую терапию и нашла другого индивидуального терапевта. Она настолько на меня разозлилась, что отказывалась со мной говорить. В конце концов она снова попала на стационарное лечение и уговаривала персонал связаться со мной и заставить меня изменить своё решение. Раз в две–три недели я встречалась с пациенткой перед групповой терапией и говорила ей, как мне не хватает индивидуальных занятий с ней, с каким нетерпением я жду, когда она наконец займётся какой–нибудь продуктивной деятельностью. Наконец, она выполнила мои условия, и терапия возобновилась.

В приведённых историях наблюдается отсутствие у пациентов поведения, которое, по моему убеждению, было существенно необходимо для проведения терапии. Что делает терапевт, если пациент активно вовлечён в поведение, чрезвычайно деструктивное для работы с ним, или если истощается готовность клинициста продолжать работу с пациентом (личные границы), а все другие процедуры изменения оказываются неэффективными? Пациентка одного из наших терапевтов постоянно звонила ему и оставляла на автоответчике свои сообщения. Частота и агрессивный характер звонков некоторое время служили мишенями для стратегий причинно–следственного управления. Однажды пациентка угрожала жизни не только терапевта, но и его девятилетнего сына, который случайно взял трубку. Поведение пациентки очевидно нарушало личные границы терапевта. Ей сказали, что если такое поведение по какой–либо причине повторится, ей придётся взять «отпуск от терапии». Поведение повторилось, и пациентка отправилась в «отпуск». Подключился другой специалист. Условие было следующим: пациентка имеет право вернуться к терапии, если сможет продержаться 30 дней без обращения к терапевту или его коллегам (ни по телефону, ни по почте, ни каким–либо другим образом). Соблюдение этого условия должно было убедить терапевта, что в будущем пациентка сможет контролировать своё поведение. Терапевт должен был удостовериться, что продолжение работы с ней не будет сопряжено с опасностью для его семьи.

«Отпуск от терапии» следует применять только в том случае, если негативное поведение пациента действительно препятствует работе с ним. Один из способов добиться этого — следить, чтобы поведение пациента и наказание происходили в одной и той же системе, сфере или контексте. Если поведение препятствует терапии, последняя должна быть приостановлена. Как и в диалектической технике продления, описанной в главе 7, терапевт преувеличивает или «продлевает» обычные последствия поведения пациента. Терапевту также необходимо знать, станет ли отрицательным подкреплением (и в какой мере) «отпуск от терапии». Для некоторых пациентов пропуск одной–двух недель терапии после проявления дисфункционального поведения может стать подкрепляющим фактором, поскольку им и без того стыдно показываться терапевту. Очевидно, что краткосрочный «отпуск от терапии» таким пациентам не подойдёт. Для других пациентов даже одна неделя без терапии станет «наказанием» и вполне достаточным сроком для того, чтобы повлиять на их поведение. Достаточной мерой может быть даже частичный «отпуск» — например, лишение права на телефонные звонки в течение определённого периода времени (если, скажем, эти звонки носят агрессивный, оскорбительный характер). Обычно в случае чрезвычайного поведения, когда все прочие меры оказались недейственными (включая краткосрочный «отпуск от терапии»), терапевту следует подумать о том, чтобы отправить пациента в «отпуск» до конца оговорённого контрактом периода. При этом пациенту необходимо дать возможность вернуться, чтобы заключить новый контракт на прохождение терапии с тем же специалистом. В ДПТ только одна ситуация требует «отпуска» до конца контрактного периода: пропуск четырёх недель запланированной терапии подряд (это правило подробнее обсуждается в главе 4).

Прекращение терапии как крайнее отрицательное подкрепление

В ДПТ, так же как и в брачных или семейных отношениях, любой окончательный разрыв отношений считается крайней мерой. Однако при некоторых обстоятельствах прекращение терапии неизбежно или даже желательно. В начале работы — до того как сформировались прочные взаимоотношения — терапевт может прекратить терапию, если считает, что другой специалист принесёт пациенту больше пользы. Очевидно, это возможно только в том случае, если такого специалиста можно найти. На более поздних этапах терапевтических отношений ДПТ можно прекращать до истечения контрактного периода только в том случае, если были использованы все возможности для спасения взаимоотношений, включая работу с препятствующим терапии поведением пациента, внешние консультации или консультирование пар и «отпуск от терапии». Задача в том, чтобы исправить поведение, приводящее к «выгоранию» отношений, прежде, чем это «выгорание» начнётся. Однако если, несмотря на все усилия, «выгорание» всё–таки произойдёт, ситуация может непоправимо ухудшиться, настолько, что терапевт будет не в состоянии от неё оправиться. В таком случае лучше прекратить терапию и направить пациента к другому специалисту, чем продолжать заведомо деструктивные отношения. При этом важно помнить, что в ДПТ прекращение терапии специалистом рассматривается как неудача терапии, а не пациента.

Наказание и мстительность

Терапия пациентов с ПРЛ сопряжена с чрезвычайными стрессами; очень часто поведение, выбранное целью изменений, усугубляет эти стрессы. В таких случаях у специалистов нередко возникает мстительность и враждебность по отношению к пациентам. Однако наказание пациентов — неподходящий способ для выражения отрицательных чувств терапевта. Мой опыт показывает, что терапевту очень легко скрыть мстительность за личиной терапевтического воздействия. Принудительная госпитализация пациента (или отказ от госпитализации), предложение о направлении к другому специалисту, прекращение терапии, интенсивное медикаментозное лечение, конфронтация с пациентом, ссылки на неосознаваемые мотивы поведения пациента, уничижительные комментарии в карточке пациента — все эти меры можно объявить терапевтическими даже в том случае, если они используются вовсе не в терапевтических целях. Терапевт должен пристально следить за своим поведением и отношением к пациенту, особенно при использовании отрицательного подкрепления. Здесь особенно пригодится помощь консультативной группы по обсуждению