предотвратит сердечно-сосудистые заболевания? Существует генетическая мутация гена PCSK9, с которой повезло родиться примерно одному из пятидесяти афроамериканцев. Она обеспечивает им уровень холестерина примерно на 40 % ниже, чем у остальной популяции, в течение всей жизни[3628]. В результате у них резко снижается вероятность развития ишемической болезни сердца – на 88 %, несмотря на другие зловещие факторы риска[3629]. У большинства людей с этой мутацией уже имелись такие заболевания, как повышенное артериальное давление, избыточный вес, курение или диабет, и это свидетельствует о том, что низкий уровень холестерина ЛПНП на протяжении всей жизни значительно уменьшает риск развития ишемической болезни сердца даже при наличии множества других факторов риска.

Снижение числа кардиологических событий, таких как инфаркты или внезапная смерть, почти на 90 % происходило только при среднем уровне ЛПНП 100 мг/дл – сравните со средним показателем в 138 мг/дл у людей без мутации. С помощью лекарств или диеты можно легко достичь уровня ЛПНП даже ниже 100[3630]. Но подождите. Почему снижение уровня холестерина ЛПНП примерно на 40 мг/дл у людей со счастливой мутацией снижает вероятность заболеть ишемической болезнью сердца почти на 90 %, в то время как такое же снижение на 40 пунктов при приеме статинов уменьшает распространенность ишемической болезни сердца лишь на 20 %? Наиболее вероятный ответ – время[3631]. Чем дольше артерии находятся под воздействием повышенного уровня ЛПНП в крови, тем больше холестерина может накопиться в стенке артерии и вызывать ее воспаление[3632].

Подобно тому как воздействие табака измеряется в пачках в год – количество выкуренных сигарет, умноженное на срок, в редакционной статье Journal of the American College of Cardiology введено понятие холестериновых лет. Таким образом, принимается в расчет период, в течение которого наши артерии купаются в холестерине[3633]. Это объясняет, почему цимане, фермеры и коренные жители Боливии, о которых я упоминал ранее, практически не страдают от ишемической болезни сердца при среднем уровне ЛПНП всего около 90. Восьмидесятилетний представитель этого народа, похоже, обладает «сосудистым возрастом» 50-летнего американца[3634]. Когда речь идет о снижении уровня ЛПНП, важно не только то, насколько он низкий, но и то, как долго сохраняется на этом уровне: чем ниже и дольше, тем лучше[3635].

Если вы получили лекарственную терапию в более позднем возрасте, то для остановки прогрессирования атеросклероза вам, возможно, придется снизить уровень ЛПНП до 70 мг/дл[3636]. Но если начать лечение в раннем возрасте, то может оказаться достаточным снизить уровень ЛПНП всего лишь до 100 мг/дл, что соответствует данным по отдельным странам, согласно которым количество сердечно-сосудистых заболеваний в среднем по популяции начинает расти при превышении показателя ЛПНП сверх 100[3637]. Вот почему выбор здорового образа жизни может с 90 %-ной вероятностью избавить вас от риска сердечного приступа, в то время как лекарства могут снизить вероятность только на 20–30 %[3638]. Но эти 90 % можно получить только в том случае, если удастся всю жизнь не превышать этот показатель.

Если вы используете лекарства в конце жизни, чтобы попытаться остановить прогрессирование болезни, вам необходимо снизить уровень ЛПНП до 70 мг/дл, но для того, чтобы с помощью лекарств избавиться от последствий неправильного выбора пищи, вам, вероятно, придется снизить этот показатель примерно до 55. А если болезнь сердца настолько серьезная, что у вас уже был инфаркт и вы пытаетесь не умереть от еще одного, то в идеале вам нужно снизить уровень ЛПНП примерно до 30[3639]. При таком низком уровне вы не только предотвратите образование новых атеросклеротических бляшек[3640], но и поможете стабилизировать уже имеющиеся бляшки, чтобы они не разрывались и не убивали вас[3641].

Насколько эффективны статины?

Зачем сокращать количество продуктов, если можно просто принять таблетку? Я подробно обсуждаю эффективность статинов в ролике see.nf/statins. Абсолютное снижение риска составляет всего 1 %, поэтому на каждые 100 человек, принимающих в течение нескольких лет статины, только один избегает инфаркта[3642]. Однако большинство людей, ежедневно принимающих препарат для снижения уровня холестерина, говорят, что им нужно снижение риска, по крайней мере в 25 раз превышающее этот показатель. Если бы пациенты знали правду, если бы они знали, как слабо действуют эти препараты, почти никто не согласился бы их принимать. Исследование ожиданий пациентов, озаглавленное «Достаточно ли профилактические препараты предотвращают заболевание?», пришло к выводу, что существует «в лучшем случае недостаток обсуждения и просвещения пациентов, а в худшем – определенная дезинформация относительно преимуществ этих препаратов»[3643].

Это звучит ужасно патерналистски, но на карту поставлены сотни тысяч жизней. Просто если бы пациентам говорили правду, многие люди умерли бы. Более 30 миллионов американцев принимают статины[3644]. Даже если эти препараты спасут одного из ста, в случае массового отказа от их приема погибнут сотни тысяч людей. В статье под названием «Парадокс профилактических таблеток» делается следующий вывод: «Ирония заключается в том, что информирование пациентов о статинах приведет к увеличению тех самых исходов, которые они призваны предотвратить»[3645].

Подходят ли вам статины?

Если у вас в анамнезе есть сердечно-сосудистые заболевания или инсульт, прием статинов рекомендован. Точка. Если у вас нет известных вам сердечно-сосудистых заболеваний, то решение должно основываться на расчете вашего персонального риска, что можно легко сделать в интернете, если вы знаете показатели холестерина и артериального давления[3646]. Смотрите, например, оценку риска Американского колледжа кардиологии[3647] (see.nf/acc), профиль риска Фрамингема[3648] (see.nf/framingham) или шкалу риска Рейнольдса[3649] (see.nf/reynolds).

Я предпочитаю оценку риска Американского колледжа кардиологии, поскольку она позволяет определить риск не только на горизонте ближайших 10 лет, но и риск на протяжении всей жизни. Согласно существующим рекомендациям, если ваш десятилетний риск ниже 5 %, то для дальнейшего снижения этого показателя следует придерживаться диеты, физических упражнений и отказа от курения, если только нет противопоказаний. Если десятилетний риск достигает 20 % и выше, то к изменению образа жизни рекомендуется добавить прием статинов. В диапазоне от 5 до 7,5 % рекомендуется придерживаться нынешнего образа жизни, если у вас нет факторов, повышающих риск, а в диапазоне от 7,5 до 20 % большинство склоняется к добавлению препаратов. К факторам риска, которые врач должен учитывать при принятии решения, относятся семейная история болезней сердца или инсульта, действительно высокий уровень ЛПНП (≥ 160 мг/дл), метаболический синдром, хронические заболевания почек или воспалительные процессы, а также постоянно высокий уровень триглицеридов (≥ 175 мг/дл), С-реактивного белка (≥ 2,0 мг/л) или липопротеина (а) (≥ 50 мг/дл – см. с.