Первый этап — информационно-разъяснительный. Его задачей является повышение уровня культуры межличностных отношений супругов. Врач разъясняет основы здоровых межличностных отношений, причины психологической дезадаптации, рассказывает о психической регуляции половой функции, показывает пути повышения уровня психологической адаптации. Этот этап психотерапевтической коррекции проводится в форме специальных индивидуальных и коллективно-групповых бесед (от 1 до 3 бесед в зависимости от информативности супругов по данному вопросу).

Второй этап — реконструкция установок. Его задачей является формирование новых установок, которые должны привести к взаимной адаптации. Этот этап проводится в форме индивидуальной и групповой психотерапевтической коррекции с помощью методов убеждения, внушения, анонимного обсуждения, а также встреч с супружескими парами, которым ранее была успешно проведена коррекция по поводу психологической дезадаптации. Весьма эффективно на этом этапе психотерапии применение метода опосредованного корригирующего самоанализа.

Третий этап — оптимизация отношений. Его задачей является максимальная адаптация супругов друг к другу путем сближения их ценностных ориентаций, переключения на перспективную деятельность, расширения сферы интересов, нивелирования характерологических особенностей. Данный этап проводится в форме индивидуальной, коллективно-групповой психотерапии и психотерапии супружеской пары, причем используются методы рассудочной психотерапии, библиотерапии, а также анонимное обсуждение.

Четвертый этап — поддерживающая психотерапевтическая коррекция, цели которой — подкрепление достигнутого уровня оптимизации, предупреждение срывов и профилактика дезадаптации. Путем индивидуальных бесед с каждым из супругов в отдельности врач определяет степень реадаптации супругов, выясняет причины срывов, их существо и формы, затем проводит психотерапевтическую коррекцию срывов и потенцирование повышения уровня адаптации. Этот этап осуществляется в форме индивидуальной и коллективно-групповой психотерапии преимущественно методом рассудочной психотерапии и анонимных обсуждений.

При сексуально-поведенческой дезадаптации супружеской пары необходимо проведение инструктивно-разъяснительных индивидуальных и коллективно-групповых бесед, предусматривающих оптимизацию диапазона приемлемости при проведении предварительного периода, непосредственно полового акта и его заключительного этапа. Высокоэффективнымы методами коррекции данного варианта сексуальной дисгармонии является «парная» терапия, разработанная В. Мастерсом и В. Джонсоном в 1970 г., и ее модификация, которые основаны на тренинге и оптимизации сексуальных реакций у мужчин и женщин.

Психотерапевтическая коррекция супружеской пары при сексуально-поведенческой дезадаптации предусматривает последовательное проведение пяти этапов.

Первый этап — информационно-разъяснительный, его задачей является формирование правильного представления супругов о нормальном сексуальном поведении. Проводятся индивидуальные и групповые собеседования, разъяснительные беседы, в которых освещаются следующие вопросы: парность сексуальной психологии, психологическая и физиологическая подготовка к половому акту, эрогенные зоны, диапазон приемлемости, а также периоды полового акта, роль психологических и поведенческих факторов в регуляции половой функции, проведение предварительного периода, техника полового сношения и заключительного периода, половая активность, сексуальная гармония и дисгармония.

Второй этап — это этап индивидуального инструктажа с целью повышения уровня взаимной сексуальной адаптации супружеской пары с учетом индивидуальных особенностей супругов в форме раздельного собеседования с каждым из них, направленного на оптимизацию их сексуального поведения.

Третий этап — поисковый тренинг сексуального поведения супружеской пары. В его задачу входят реализация и последовательная оценка различных вариантов сексуального поведения в предварительном периоде, непосредственно во время полового акта и заключительного периода с целью выбора наиболее оптимальной программы. При этом учитывается характер влияния психологических (вербальных) раздражителей, специфических (тактильных) и физиологических воздействий на эрогенные зоны, а также внешних условий проведения полового акта. На данном этапе целесообразно использовать методику тренинга сексуальных реакций, разделяющей весь тренинг на пять фаз, в которых фиксируются ощущения при:

1) телесном соприкосновении;

2) стимуляции женских половых органов;

3) стимуляции мужского полового органа;

4) введении полового члена во влагалище;

5) копулятивных движениях.

Четвертый этап является закрепляющим, это тренинг сексуальных реакций. В его задачу входит закрепление благоприятных психологических воздействий и системы условных рефлексов, составляющих модель сексуального поведения.

Пятый этап — поддерживающий этап корригирующей психотерапии. Его задача состоит в подкреплении созданной модели оптимального сексуального поведения. Он осуществляется в форме индивидуальных бесед с каждым из супругов, а затем совместного собеседования.

При дезинформационно-оценочном варианте сексуальной дисгармонии необходимо проведение комплекса санитарно-просвети-тельных мероприятий, направленных на повышение уровня общей и медицинской культуры.

В индивидуальных и коллективно-групповых психотерапевтических конструктивно-разъяснительных беседах врач информирует супругов о норме и физиологических колебаниях половой функции, ее зависимости от различных условий (психического перенапряжения, переутомления, соматической патологии, эндогенных биоритмов, приема медикаментов, алкогольных напитков и т. д.).

Психотерапевтическая коррекция супружеской пары при дезин-формационно-оценочном варианте сексуальной дисгармонии предусматривает последовательное проведение четырех этапов.

Первый — информационно-разъяснительный этап. Его задачами являются установление сущности информационно-оценочной дезадаптации и правильная информация супружеской пары о норме сексуальных проявлений, об особенностях сексуальной функции и ее физиологических колебаниях. Проводится в форме индивидуальной и коллективно-групповой психотерапии, в процессе которой освещаются все стороны психофизиологии сексуальной функции:

1) психологическая (настроенность);

2) эмоциональная (отношение);

3) физиологическая (нейрогуморальная);

4) условно-рефлекторная;

5) урогенитальная.

В беседах о сексуальных проявлениях следует подробно разъяснить супругам сущность полового возбуждения, эякуляции, оргазма, а также рассказать о технике и продолжительности полового акта, об эрогенных зонах, ночных поллюциях, эротических сновидениях, о половом воздержании, петтинге, мастурбации и т. д. При освещении физиологических особенностей половой функции нужно уделить внимание таким вопросам, как ее возрастные особенности, влияние на половую функцию различных заболеваний, повышенной физической нагрузки, приема алкоголя, лекарств и т. п. При освещении патологии половой функции следует разъяснить причины и условия развития сексуальных расстройств у мужчин и женщин, рассказать о путях их профилактики.

Второй этап — переориентация оценочных установок. Происходит коррекция установок с учетом выясненных оценок и позиций супругов, а также их взаимной адаптации. Данный этап проводится в форме индивидуальной и групповой корригирующей психотерапии.

Третий этап — контрольное собеседование с целью закрепления и потенцирования адекватных, приемлемых для каждого из супругов установок.

Четвертый этап — поддерживающая психотерапевтическая коррекция, в которую входят анализ ее результатов, обсуждение причин срывов и потенцирование успехов. Осуществляется в форме индивидуальных бесед с каждым из супругов и совместных собеседований с обоими.

При сексуальной дисгармонии, обусловленной расстройством сексуальной функции у одного из супругов, наряду с методами биологического лечения и специальной психотерапии одного из супругов необходимо проведение и корригирующей психотерапии супружеской пары.

Различные механизмы развития отдельных форм сексуальных расстройств диктуют необходимость сугубо дифференцированного подхода к построению лечебных мероприятий и, в частности, специальной психотерапии. Наибольшее практическое значение имеют первичные расстройства потенции и первичная фригидность.

При коррекции сексуальной дисгармонии супружеской пары, обусловленной расстройством сексуальной функции у одного из супругов, лечебные мероприятия, направленные на ликвидацию последних, являются лишь составной частью коррекции сексуальной дисгармонии, которая предусматривает также проведение специальных психотерапевтических мероприятий с обоими супругами. Их необходимость обусловлена тем, что в подавляющем большинстве случаев у супругов возникают эмоциональные реакции, снижается уровень психологической и сексуально-поведенческой адаптации, отмечаются выраженные тенденции к неправильным интерпретациям и пессимистическому вероятностному прогнозированию возникшей ситуации. Это и предопределяет необходимость проведения с супругами