кардионевроз, кардиопатия с вегетососудистой дистонией и кардиалгией». К психиатрам не обращалась. Наряду с нитроглицерином, нитронгом, сустаком, нитросорбидом и др. кардиолитиками помогали также и транквилизаторы – седуксен, элениум, грандаксин. Заболевание сердца связывает с постоянными эмоциональными перегрузками на работе (работает на полторы ставки). Два года тому назад стала замечать, что с трудом дорабатывает неделю, ждет с нетерпением выходного дня, чтобы «отдохнуть и отоспаться!», но считала это «естественным» и с болезнью не связывала. Только 2—3 месяца назад вдруг обратила внимание, что участились состояния повышенной тревоги за здоровье. Тогда впервые обратила внимание, что изменился характер болей в области сердца, наряду со стенокардическими болями периодически появлялись другие, «непонятные», к которым «стала прислушиваться», только тогда впервые по-настоящему осознала, «как мучительно может болеть сердце!». Впервые такие «новые» боли появились и на другой день после похорон коллеги – заведующего отделением, где она работала – умер внезапно, ночью, во время приступа стенокардии. Она длительное время была неоднократно свидетелем его приступов, а также первым врачом, кто оказывал ему помощь – «он крайне пренебрежительно относился к своему здоровью, на замечание, что может внезапно умереть, только отшучивался», Смерть его «по-настоящему потрясла ее, сильно плакала». Активно участвовала в организации похорон, при этом «ничего не беспокоило – сердце работало без перебоев».

Резюме. Диагноз ИБС не вызывает сомнения: подтверждается клинически и данными ЭКГ в динамике и при нагрузке. Сложность дифференциальной диагностики в отношении приступов боли в области сердца для быстрой и правильной терапии (в одном случае применение нитропрепаратов, в другом – психотропных средств, в третьем – назначение и тех, и других в комбинации), а также для целенаправленной психотерапии, учитывающей структуру переживаний больной и механизмы психологической защиты, удельный вес психогенного (связь психопатологических расстройств с психотравмирующей причиной – смертью сослуживца), и соматогенного факторов и для выработки мер по трудовой и психологической реабилитации. «Наплывы» мучительных ощущений конкретно-чувственного характера здесь могут полностью маскировать собственно болезненные расстройства, связанные с приступом стенокардии (не исключено, что они могут «стереть» и картину развития острого инфаркта миокарда). Больная в преморбиде личность стеничная, активная и экспрессивная. Эти преморбидные особенности, проявляющиеся вкупе обилия жалоб конкретно-чувственного характера, разнообразных и ярких, могут клинически быть расценены как истероневротические реакции, особенно учитывая наличие такого значимого психотравмирующего момента, как смерть товарища по работе. Но если рассматривать жалобы больной как вербальный способ психологической защиты, где переживания выступают не столько в прямом, сколько в переносном смысле (некоторая эротическая окраска «навязчивых ощущений» указывает на определенный характер отношений больной со своим умершим товарищем – это она подтвердила весьма доверительно), то представление о клинике здесь расширяется и существенно изменяется: синдром тревожной ипохондричности приобретает психологический смысл утраты. Неврозоподобное состояние является клиническим выражением фрустрационной напряженности (Березин, 1986) и дезинтегрирует поведение больной. Психосоматические корреляции в данном клиническом случае представлены в неразрывном единстве психогенного и соматогенного факторов этиопатогенеза. По преморбидным особенностям больная может быть отнесена к типу «А» (кстати, как и, по-видимому, ее умерший скоропостижно товарищ).

Больной А. М. В., 1914 г. р., преподаватель истории в ВУЗ-е, кандидат педагогических наук, доцент. Направлен поликлиникой в связи с гипертоническим кризом. Психопатологической отягощенности не выявляется. Родился в семье рабочих, рано потерял родителей (умерли, когда ему было 6 лет), ничего о них сказать не может. Воспитывался в детском доме. Рос и развивался физически крепким. В школе учился хорошо, увлекался историей и математикой. По окончании школы работал на заводе. Участник ВОВ, после войны закончил вечерний педагогический институт. В последующем без отрыва от работы занимался научной работой. Написал и успешно защитил кандидатскую диссертацию. Последние 10 лет преподает в ВУЗе. Женат, имеет двоих взрослых детей. Считает, что жизнь удалась, не будь войны – мог бы достигнуть большего. Себя характеризует как целенаправленного человека, никогда не останавливался перед трудностями, если этого требовала дело. Всю жизнь любил одну женщину – свою жену и никогда ей не изменял (другие женщины никогда не вызывали сексуального влечения, а с женой прожил 40 лет и она по-прежнему волнует и желанна), снижения половой активности не замечает.

Гипертонической болезнью страдает свыше 20 лет. Последние 5 лет часто госпитализируется по поводу гипертонических кризов – АД повышается до 220/140, при рабочем 160/90 мм рт. ст. Тем не менее старается не снижать рабочей активности, имеет большие планы по научной деятельности. Гипертонические кризы возникают без каких-либо «внешних» причин: дома все хорошо, работа удается. Правда, к концу рабочего дня чувствует себя; перенапряженным, нуждается в тишине, спокойном отдыхе. Но час-два вечернего отдыха «в своем домашнем кабинете, среди книг» полностью восстанавливает работоспособность – готов работать до глубокой ночи. Засыпает с большим трудом, сон поверхностный, тревожный – «голова продолжает работать». В течение 5 лет постоянно принимает гипотензивные препараты, а также седуксен, тазепам, эуноктин (последние с целью «снять напряжение и хорошо выспаться», что не всегда удается). Просыпается, как правило, «разбитым», пересиливает себя, чтобы заняться физзарядкой (что делает каждое утро, даже если ночью совершенно не спал), обливается холодной водой. С трудом «приходит в себя». Хорошо знает, что АД повышается от переутомления, но изменить ритм и объем работы, принятые много лет назад, «посчитаться с годами» не может – «внутренне не чувствует себя стариком – каким себя знаю с молодости, таким и остаюсь, в зеркало стараюсь не смотреть». Точно диагностирует уровень АД, но не потому, что начинает болеть или кружиться голова и появляется в ней шум, а потому, что «все вдруг предстает в мрачном свете: возникает банальный вопрос – к чему все это, суета, работа, недуги, сама жизнь и смерть?» Именно в такие периоды начинает пересматривать вновь и вновь события своей биографии, размышлять о прожитом и пережитом, о неизбежности «старости, дряхлости и смерти». «Всегда философствую, когда болею».

Резюме. Здесь диагноз не вызывал сомнения, в том числе психиатрический: «соматогенное неврозоподобное состояние». Лечащего врача насторожило высказывание «суицидальных мыслей», это послужило основанием для консультации психиатра. В клинико-психопатологической картине на переднем плане обилие своеобразных жалоб ипохондрического характера и «психологически понятное» беспокойство о своем состоянии. Больной в преморбиде – активная, стеничная личность, целенаправлен и внутренне собран. Действительно, если бы не война (он, кстати, имеет много боевых орденов и медалей), он бы достиг большего, может быть стал крупным ученым, историком или математиком, написал больше интересных книг. Вся его жизнь подчинена духовному началу – его «внутреннему идеалу». Он обрел «себя» и это чувство вело его по жизни и помогало ему ориентироваться в сложных объективных ситуациях. Только болезнь смогла поколебать это самочувствие «интегрированной» личности. Гипертоническая болезнь вызвала нарушение психосоматического баланса, что клинически выразилось развитием неврозоподобного состояния, а психологически – появлением мрачных жалоб. Последние в любом отношении (и эмоционально, и интеллектуально) адекватны объективному состоянию больного: самое страшное для него – «стать развалиной», «беспомощным, неспособным продуктивно работать», то есть инвалидизация – реальные вещи (катамнез показывает, что так и случилось). Жалобы – здесь попытка осмыслить свое болезненное состояние и его неизбежные последствия в каком-то «высшем», общечеловеческом контексте. Это необходимо, чтобы как-то «примирить себя с болезнью». Иначе – наиболее адекватное решение – «смерть» (подчеркиваем, что наш пациент – активная и стеничная личность, в любом случае стремится овладеть ситуацией, а не пассивно ей подчиниться). «Я готов к смерти, но необходимо жить, ибо к ней не готовы родные», – вот суть его психологической защиты. И она помогала ему до конца – даже после очередного тяжелого криза, потребовавшего лечения больше месяца, больной смог «собраться» и продуктивно, творчески работать (результат – научно-популярная брошюра на весьма злободневную тему).

Этот «клинический случай», на наш взгляд, ставит остро ряд медикоэтических и деонтологических вопросов, таких, в частности, как позиция врача в отношении к больным, страдающим тяжелыми, с «плохим» прогнозом (инвалидизация, смерть) заболеваниями, критерии «естественного желания умереть», психологически адекватного болезненному состоянию и клинически «суицидальных мыслей», тактика психотерапевта и др. Эти и подобные вопросы широко дискутируются в зарубежной литературе, где вновь актуализировалась «проблема» эвтаназии. В нашей медицинской, психологической и философской литературе данная проблема получила соответствующее критическое рассмотрение (Г. В. Морозов, Г. И. Царегородцев, 1983;