• Экзистенциальная тревога

• Снижение мотивации

• Подавление эмоций

• Чувство опустошенности

Психотические

• Бредовые идеи

• Обострение паранойи

• Воображаемая бедность

• Галлюцинации

Соматические/физиологические[35]

• Проблемы ЖКТ: метеоризм, запоры, боли

• Двигательная заторможенность

• Бессонница

• Ослабление полового влечения

• Уменьшение или увеличение аппетита

• Понурый взгляд

• Упадок сил

• Чувство тяжести в теле

• Уменьшение или прекращение менструальных выделений

• Напряжение, особенно в области головы и шеи

• Покалывание в конечностях

• Сердечные боли; боли в груди

• Бледность

• Потливость ладоней

• Затрудненное дыхание

• Головокружение

• Горечь во рту

• Шум в ушах

• Чувство затуманенности или дымки перед глазами

• Холодные ступни и ладони

• Трудности с глотанием[36]

Разнообразие симптомов, приведенных в списке выше, наводит на вопрос: неужели всегда и везде речь идет об одной и той же болезни? Тем не менее это все универсалии человеческого организма: тела (например, мозг, сердце, гормоны и гениталии) и ощущений (голод, удовольствие, интимность, скорбь, трепет и так далее). В различных культурах они варьируются, но даже при наличии множества вариантов могут быть понятны представителям другой культуры[37]. Практически во всех обществах есть понятие психической болезни или безумия[38]. Входит ли сюда депрессия? Похоже, она не проходит по критерию «связь с физическим состоянием». В отсутствии явных физических проявлений возможная универсальность депрессии, кажется, делает одну и ту же работу: если всегда и во все времена депрессия считается болезнью, то, должно быть, она и должна ею быть, – если же нет, то существует ли она на самом деле? Но перед тем как приступить к детальному рассмотрению вопроса универсальности понятия депрессии, заметим: этот критерий не более определяющий, чем пресловутая связь с физическим состоянием. Если болезнь существует лишь в определенное время и в конкретных местах, напрашивается только одно заключение: мы не можем сделать вывод, что ее не существовало. Заболевания, характерные для определенных периодов и эпох, не становятся менее реальными, чем остальные.

Депрессия повсюду?

Спор между Ифемелу и Уджу лишь вскользь затрагивал вопрос о том, когда то или иное явление считают болезнью, по большей части главной темой была роль культуры при принятии решения о постановке клинического диагноза. Исследователи психического здоровья ведут аналогичные дебаты уже как минимум сто лет. Подавленное настроение бывает у людей во всем мире. Везде ли депрессия считается болезнью – не совсем ясно. Депрессия была названа самым непростым психиатрическим диагнозом для кросс-культурного исследования[39]. Однако, на мой взгляд, это сильно сказано: а какой из диагнозов прост?

Интересными в контексте данного обсуждения являются еще два вопроса. Первый: является ли депрессия культурно-обусловленным синдромом западной цивилизации?[40] Культурно-обусловленный синдром – поведенческий синдром, характерный лишь для определенной культуры; локальный вариант проявления тревожных и депрессивных расстройств. К примеру, коро – характерный для некоторых азиатских регионов синдром, при котором люди считают, что их половые органы уменьшаются и скоро исчезнут, а также нервная атака – известное среди латиноамериканцев состояние с симптоматикой, включающей неконтролируемые вопли и ощущение нарастающего жара в груди[41]. Ифемелу в романе «Американха» аргументировала свое мнение тем, что депрессия является как раз таки культурно-обусловленным синдромом США.

Если же депрессия им не является, возникает второй вопрос. Получается, что в одних культурах депрессия имеет больше физических проявлений, а в других – настроенческих? И если так, на каких основаниях и то и другое называется «депрессией»?

Лично я думаю так: во-первых, депрессия не ограничивается западным миром, хотя в силу исторических причин западная медицинская культура уделяет депрессии большее внимание, чем медицина в других регионах. Во-вторых, отличительной особенностью депрессии как болезни может быть не столько культура Запада в целом, сколько сама психиатрия. Ведь именно психиатрия является особой культурной системой, включающей набор убеждений о депрессивной болезни, – не универсальных, но с каждым днем обретающих все более глобальное влияние.

Если рассматривать то, как изменились взгляды на депрессию в африканских странах, можно понять, насколько это сложная тема. В начале XX века западные психиатры уверяли, что депрессия в колониальной Африке редкость или что ее вовсе не существует. В 1960–1970-е годы, когда страны африканского континента лишь начали обретать независимость, стало регистрироваться больше случаев депрессии – кое-кто утверждал, что их столько же, сколько на Западе, а то и больше[42]. Что же это – рост числа заболевших, улучшение диагностики или диагностический сдвиг?

Диагностика, конечно, стала одним из факторов. Сначала в статистику вошли пациенты лечебниц, куда попадали нарушители общественного порядка, а не страдающие социальной аутизацией[43] или апатичностью, характерными для депрессии. Потому что колониальные психиатрические лечебницы были созданы не для лечения и скорее смахивали на тюрьмы для душевнобольных. Вероятнее всего, с началом эпохи независимости африканских государств данные изменились потому, что люди стали рассматривать больных в ином контексте и вне этих лечебниц.

Расизм также сыграл свою роль в занижении отчетных данных. Утверждение о том, что депрессия – явление исключительно западное, связано с историей западного империализма. Во времена трансатлантической работорговли европейские торговцы создали стереотипированный образ беззаботного чернокожего, которому неведомы меланхолия и психические заболевания[44]. Этот образ существовал наряду с тем, что работорговцы и рабовладельцы точно знали, что рабство может вызывать тяжелую меланхолию, – и отчасти служил им самоутешением. Те, кто перевозил рабов на кораблях, видели, что даже в жутких условиях меланхолия была неравномерной; в особо тяжких случаях они даже принимали некоторые меры для ее лечения[45]. Однако образ неунывающего чернокожего оказался очень живучим. А еще такой стереотип был необходим, чтобы позволять отрицать жесткость рабства, в некоторой степени умаляя человечность рабов. Позднее этот образ повлиял на взгляды специалистов, которые наблюдали за больными в колониях, в частности на их предвзятое отношение к реальным цифрам заболеваемости депрессией в Африке[46]. Депрессия, полагали они, не просто болезнь, а способность, присущая более цивилизованным людям. И ментальные болезни были не единственным предрассудком. Белые врачи считали, что рак у представителей негроидной расы встречается реже, чем у других народов[47].

Идея о том, что депрессии среди чернокожих редки, сохранялась в североамериканской психиатрии вплоть до XX века. В 1914 году врач психиатрической лечебницы штата Джорджия заявлял: «Негритянский ум недолго концентрируется на неприятном; он безответственный, бездумный… Депрессия редко встречается даже в тех обстоятельствах, что сокрушили бы ум белого человека»[48]. Отчет 1962 года на тему чернокожего населения Америки и депрессии продемонстрировал, какие изощренные расистские уловки использовали психиатры, не желая пересматривать