• Работа с нестандартными случаями.

Существует достаточно большой процент пациентов, состояние которых не соответствует типовым стандартам, и при выборе тактики их лечения нельзя использовать общие рекомендации и стандартные блок-схемы. Это пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями, с необычной формой течения болезни, пациенты с нестандартной реакцией на препараты, а также пациенты, которые по каким-либо причинам получили неоптимальное лечение ранее. Конечно, каждый такой случай требует индивидуального подхода, но по большому счету при любом случае заболевания нужно выбирать терапию индивидуально.

В качестве примера хочу привести клинический случай из своей практики.

На прием пришла пациентка, у которой одновременно было два серьезных заболевания: рак молочной железы с метастазами в кости и хроническая болезнь почек (почечная недостаточность), из-за которой она нуждалась в регулярном диализе. Если бы не проблемы с почками, то этой пациентке можно было бы порекомендовать химиотерапию в сочетании с препаратами для укрепления костей из группы бисфосфонатов.

Но сложность ее ситуации заключалась в том, что многие противоопухолевые препараты, которые мы могли бы ей назначить, выводятся из организма именно почками и этой пациентке назначать их нельзя. Бисфосфонаты тоже выводятся почками, и в данном случае их применение тоже невозможно.

Конечно, отдельных клинических рекомендаций для лечения именно такой категории пациентов нет, потому что это слишком узкий вопрос. Но нестандартных ситуаций бывает очень много, и в каждом таком случае требуется то самое врачебное клиническое суждение, о котором было сказано выше, – то есть базовое медицинское образование. Для данной пациентки мы подобрали комбинацию препаратов, которые, с одной стороны, эффективны при ее заболевании, а с другой стороны, не влияют на почки.

• Анализ подгрупп.

Как мы уже говорили выше, из научной публикации можно понять, в какой подгруппе пациентов лечение работает лучше или хуже, и на основании этой информации также можно индивидуализировать медицинское решение.

• Предпочтения пациента.

В рассказе о трех китах доказательной медицины я писала, что выбор лечения может зависеть от того, чем занимается человек, и от того, какие у него есть предпочтения. Можно привести очень много примеров подобной индивидуализации лечения. Например, есть ситуации, когда можно сделать равноценный выбор между таблетированной терапией и капельницами, между введением препаратов еженедельно или раз в три недели, и так далее.

• Этнос имеет значение.

Критики глобализации в медицине говорят, что доказательная медицина «стрижет всех под одну гребенку», не учитывая этнических различий пациентов. Действительно, провести полноценные исследования для каждой этнической группы достаточно сложно. Чтобы решить эту проблему и добиться большей объективности медицинского знания, современные исследования стараются делать максимально инклюзивными и включать в них представителей разных этносов.

А еще для некоторых заболеваний и некоторых этносов есть отдельные клинические рекомендации, как, например, для рака желудка в азиатской популяции. Такие отдельные рекомендации появились, потому что оказалось, что разница в течение конкретно этого заболевания в разных этнических группах все же есть.

2.5. Отличие современного подхода от «традиционного»

Раньше в медицине были распространены разные школы. Опыт лечения разных болезней передавался врачами из поколения в поколение, и он мог очень отличаться даже, например, в Москве и Санкт-Петербурге, не говоря уже о разных странах.

Со временем стали развиваться способы обмена информацией, и медицинские знания тоже стали глобальными. Исследовательские группы из разных городов и стран стали проводить совместные исследования и делать совместные публикации, и в итоге в настоящее время у нас есть клинические рекомендации международных сообществ, которыми пользуются врачи по всему миру.

Сейчас благодаря интернету у любого врача есть доступ к большинству актуальных мировых знаний. Клинические рекомендации находятся в открытом доступе на сайтах профессиональных сообществ, свежие научные публикации тоже можно добыть бесплатно, а разные школы и разные подходы к терапии остались лишь в некоторых областях медицины, в которых сложно провести объективное исследование.

Хочу сказать несколько слов о врачебном опыте. Применительно к нему мне очень нравится следующая фраза: «Иногда опыт – это многократно повторяющаяся ошибка». Я считаю, что клинический опыт – это очень важно, но в то же время он часто субъективен, а наша память может искажать факты. К тому же многие знания попросту нельзя получить из собственного медицинского опыта. Именно поэтому важно, чтобы врач в работе пользовался не только своим клиническим опытом, но и источниками более объективного знания – результатами исследований.

История медицины знает множество опасных заблуждений, которые передавались из поколения в поколение.

К ним относится, например, кровопускание.

КРОВОПУСКАНИЕ

Когда в арсенале медицины было мало средств, кровопускание было популярным способом лечения буквально всех болезней. Начиная с античных времен и до XIX века этим способом лечили гипертонию, лихорадку, туберкулез – все что угодно. Кровь выпускали с помощью так называемого веносечения, и даже существовали рекомендации, при каком заболевании в какой части тела делать разрез. Происходило это веносечение зачастую в самых антисанитарных условиях, например, на рынках и ярмарках, и занимались этим все кому не лень: цирюльники, знахари и бродячие лекари.

В эффективности кровопускания впервые аргументированно усомнился французский врач П. Луи: он провел исследование, где сравнил результаты лечения инфекционных заболеваний при выполнении кровопускания и без него. Выяснилось, что никакого позитивного эффекта такой метод «лечения», к сожалению, не несет. После этого было проведено много других исследований, где было показано, что кровопускание не только не улучшает результаты лечения, но и даже делает их хуже.

Страшно представить, сколько жизней унесло это опасное заблуждение за свою многовековую историю!

2.6. Что не так с альтернативными течениями медицины?

Чего только не предлагают несчастным пациентам: и клизмы с хреном (серьезно, я видела такой рецепт в «Вестнике ЗОЖ»), и введение перекиси водорода внутривенно, и «авторские схемы БАДов», и курсы по трансформации сознания… Альтернативных течений в медицине очень и очень много, им будет посвящена целая отдельная глава в этой книге, а здесь мы поговорим о том, что с этими направлениями не так с точки зрения доказательной медицины.

Думаю, вы встречали книги, где автор «уникального способа лечения всех болезней» раскрывает свою методику и в подтверждение ее эффективности приводит целый ряд случаев «чудесного исцеления» пациентов, выполнявших его рекомендации. Но тут появляется сразу несколько проблем. Начнем с того, что эти истории могут оказаться выдумкой. В мире науки, когда мы подаем рассказ о клиническом случае в серьезный научный журнал, у нас могут попросить подтверждение реальности этого случая: медицинские документы, снимки и так