Афазия — поющие пациенты, которые разучились говорить

Пациентке Н. было около пятидесяти лет, когда она во время поездки во Францию однажды проснулась и поняла, что не может говорить. Она связно мыслила целыми предложениями, но перестала контролировать свою речевую моторику и не могла произнести ни звука. Для нее эта ситуация стала настоящим кошмаром. К счастью, муж позаботился о том, чтобы немедленно доставить ее в больницу, где было установлено, что она перенесла инсульт левого полушария мозга. К моменту перевода в немецкую клинику она все еще не могла говорить, и к тому же у нее была парализована половина тела, что, впрочем, скоро прошло.

Сам факт болезни и то обстоятельство, что она разучилась говорить, не давали женщине покоя и приводили ее в отчаяние. Она часто плакала и слышала издаваемые при этом звуки, но не могла произнести ничего связного. В конце концов было принято решение прибегнуть к музыкальной терапии.

В клинике «Хелиос» в Хаген-Амброке она познакомилась с опытным музыкальным терапевтом Клаудией Дилль-Шмёльдерс. В ходе сеанса Н. снова расплакалась, и Дилль-Шмёльдерс, чтобы успокоить ее, начала что-то наигрывать на пианино. При этом она заметила, что Н. успокоилась и задышала в такт музыке. Доиграв мелодию до конца, Дилль-Шмёльдерс сделала паузу перед последней нотой — и Н. еле слышно пропела ее. Далее, в ходе первого же сеанса, Н. постепенно начала подпевать мелодии. Хотя звуки речи ей еще не давались, она могла петь ноты разной высоты. Это принесло ей огромное облегчение. Она поняла, что может произвольно издавать звуки, и это сняло с нее напряжение и придало уверенности. У нее вновь появилась надежда. Уже на первом сеансе она попробовала напевать мелодии простых песен. Затем Дилль-Шмёльдерс сказала ей, что пропоет первый слог слова «Алло», и предложила Н. закончить его. Она спела: «Ал...» — и Н. неуверенно, но все же достаточно отчетливо закончила: «...ло».

Находясь на протяжении нескольких недель в стационаре, Н. принимала участие в сеансах как речевой, так и музыкальной терапии. Вдобавок она посещала певческую группу для пациентов, страдавших афазией, в которой помимо пения выполнялись также дыхательные и ритмические упражнения. Кроме того, она присоединилась к терапевтической певческой группе, открытой для любого пациента больницы. Ей помогло то, что раньше она много пела в хоре и поэтому располагала богатым репертуаром песен.

В ходе музыкальной терапии она сначала научилась допевать окончания слов, а затем и петь целые слова. Причем именно петь, т. к. обычным голосом она все еще не могла говорить. Когда она пробовала это делать, было видно, каких усилий ей это стоит. Она при любой возможности пыталась говорить, но звуки речи у нее пока не получались. Они были еле слышными. Поэтому музыкальный терапевт целенаправленно занималась ее дыханием и постепенным переходом от пения к звукам речи — сначала по слогам, а затем и целыми словами. Большую помощь в этом оказывали движения в такт ритму музыки — постукивание пальцем по столу или хлопки в ладоши. Вскоре Н. уже могла пропеть вслед за терапевтом целую музыкальную фразу, но все еще не могла повторить ее обычным голосом. Помимо этого она выполняла упражнения на расслабление лицевых мышц во время пения. В течение всего двух недель она постепенно осваивала все больше песен, слов и частей фраз, и в конце концов могла петь уже целые фразы. Затем она начала учиться говорить нараспев, сочетая таким образом пение и речь. Она уже убедилась, что голос подчиняется ей во время пения и что с помощью пения она может объясняться, не прилагая чрезмерных усилий. Постепенно у нее стала получаться и обычная речь. Через три месяца она уже хорошо говорила и выписалась из больницы.

Примерно треть всех пациентов после инсульта страдают афазией — утрачивают возможность говорить и понимать речь. При повреждении левой лобной доли (особенно центра Брока) нередко возникает так называемая афазия Брока (или моторная афазия). Такие пациенты понимают обращенную к ним речь, если говорить простыми фразами. Они также способны мыслить словами и предложениями, но не могут говорить и издают, как правило, лишь отдельные нечленораздельные звуки. Один из чудесных феноменов неврологии заключается в том, что некоторые из них, несмотря ни на что, могут петь, причем со словами. Они не могут поздравить собеседника с днем рождения, но могут пропеть ему поздравление, к тому же иногда так отчетливо и чисто, что невозможно поверить, что они не способны говорить. Это наблюдение привело к разработке различных терапевтических приемов, в которых используется данный феномен.

Один из приемов носит название «мелодико-интонационная терапия» (МИТ). Пациенты с моторной афазией ритмично пропевают простые фразы на мотив, который напоминает разговорную интонацию, хотя и сильно утрированную. Представьте себе, что вам нужно пропеть фразу «Хочется есть» на мотив из всего двух нот, причем каждый слог имеет равную длительность. Нижняя нота соответствует безударным слогам, а верхняя — ударным. При этом пациент отстукивает каждый слог пальцем левой руки по столу. Кроме того, больные поют вместе с терапевтом фразы с простыми ритмами из двух–трех тонов, а затем повторяют их самостоятельно. Постепенно они переходят с пения на обычную разговорную интонацию, а затем осваивают таким же образом все новые фразы.

Пение замедляет и тем самым облегчает и упрощает произнесение фразы. Кроме того, заданный ритм помогает структурировать высказывание по времени. В начале терапии помогает использование так называемой формализованной речи, т. е. стереотипных фраз, которые вы сотни раз употребляли в своей жизни: «Как дела?», «Спасибо, хорошо», «Что вы сказали?», «Не может быть», «Я очень рад». Такие речевые формулы, которые не нужно мысленно строить слово за словом, отпечатаны в мозгу, причем в обоих полушариях. Если у пациента с афазией одно полушарие не затронуто, у него облегчается доступ к подобным речевым формулам. Кроме того, ресурсы правого полушария помогают в таком случае выучить новые фразы. Разумеется, здесь необходимо учитывать еще и удовольствие, получаемое от музыки — от мелодий, пения, речитатива.

Некоторые исследования демонстрируют действенность МИТ как в острой и подострой фазах, т. е. спустя несколько недель или месяцев после инсульта, так и при хронической афазии, где способность говорить не возвращается к пациентам после инсульта ни сама по себе, ни с помощью речевой терапии[166]. В подострой фазе важно начинать терапию как можно раньше. Чем тяжелее у пациента моторная афазия, тем больше ему