Больной с параличом всех четырех конечностей (квадрипарез) ощущает боль и болезненность при прикосновении, отражаемые в правый нижний квадрант, правый бок и правую подреберную область, если у него в правой подреберной области в подвздошно-реберной мышце поясницы располагается миофасциальная триггерная точка. Надавливанием кончиком пальца на область триггерной точки воспроизводили боль у этого пациента. Напряжение подвздошно-реберной мышцы и боль устранялись при помощи охлаждения и растягивания этой мышцы [112]. Эта боль исходила, скорее всего, из миофасциальной триггерной точки, расположенной в нижней части подвздошно-реберной мышцы груди, а не из ТТ в верхней части подвздошно-реберной мышцы поясницы.

Спинной мозг у больного был поражен.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижнем грудном отделе позвоночника, в частности в длиннейшей мышце груди (см. рис. 48.1, г, правая сторона), отражали боль вниз в ягодичную область [15, 134, 138]. Этот столь отдаленный источник боли часто не замечают при обследовании. Боль, отражающаяся из миофасциальных триггерных точек длиннейшей мышцы спины, располагающихся в верхней поясничной области, распространяется каудальнее, но в пределах поясничной области [15, 134, 136] (см. рис. 48.1, левая сторона). Это второй мышечный источник «люмбаго».

Lange [74] в 1931 г. идентифицировал миогелез (полностью сравнимый с проявлениями миофасциальных триггерных точек) мышц — разгибателей позвоночника на уровне его поясничного отдела как частую причину «люмбаго» и крестцовой боли. Gutstein [57] сообщил о многих больных с отраженной болью, исходящей из миалгических участков или болезненных точек в мышце, выпрямляющей позвоночник, при мышечном ревматизме.

Kellgren [68] составил карту паттернов отраженной боли на основании экспериментальной инъекции гипертонического раствора хлорида натрия в нормальные мышцы. По его наблюдениям, поверхностно расположенные мышцы-разгибатели на среднепоясничном уровне отражают боль в верхнюю часть ягодиц. В сходном эксперименте при инъекции гипертонического раствора в ткани вдоль края межостистой связки на уровне LI [69] возникала отраженная боль, характерная для почечной колики, распространяющаяся в поясницу, пах и мошонку, вызывая сокращение яичек. Инъекция на уровне ТIX вызывала ригидность и глубокую болезненность самого нижнего отдела брюшной стенки [76].

Глубокие околопозвоночные мышцы (см. рис. 48.2)

Хотя полуостистая мышца груди анатомически не относится к глубоким околопозвоночным мышцам человека, мы считаем, что ее болевой паттерн сходен с таковым длиннейшей мышцы на том же сегментарном уровне. Тупая и глубокая «костная» боль, отражающаяся из миофасциальных триггерных точек некоторых из этих глубоких мышц спины, приносит больному много мучений.

Следующий глубокий слой околопозвоночных мышц, представленный многораздельными мышцами, отражает боль, прежде всего в область остистых отростков ближайших позвонков (см. рис. 48.2, а). Миофасциальные триггерные точки, локализованные в многораздельных мышцах на уровне от LI до LV, могут также отражать боль кпереди, к животу, и ее легко можно принять за висцеральную (см. рис. 48.2, б) [134, 138]. Миофасциальные триггерные точки многораздельных мышц, расположенных на уровне SI, проецируют отраженную боль вниз к копчику (см. рис. 48.2, б), вызывая повышенную чувствительность к надавливанию (отраженная болезненность). Это состояние часто обнаруживают при кокцигодинии.

Вовлечение в процесс самых глубоко залегающих околопозвоночных мышц-вращателей вызывает боль по средней линии спины и отраженную болезненность при поколачивании по остистым отросткам соседних позвонков. И только глубокая пальпация позволяет выявить, из какой мышцы и с какой стороны от средней линии позвоночника исходит боль. Такая болезненность может свидетельствовать об остеопатических проявлениях функционального нарушения вследствие поражения позвонка.

Когда Kellgren [68] в эксперименте инъецировал гипертонический раствор хлорида натрия в нормальную глубокую околопозвоночную мышцу, он пришел к выводу о том, что глубокие мышцы в большей степени отражают боль кпереди, к животу, чем поверхностные мышцы. При введении гипертонического раствора на уровне LV отраженная боль распространялась по задненаружной поверхности бедра и нижней конечности.

2. АНАТОМИЯ (рис. 48.3 и 48.4)

Рис. 48.3. Точки прикрепления двух наиболее значительных поверхностных мышц — разгибателей позвоночника (красный цвет): медиально длиннейшая мышца груди и латерально подвздошно-реберные мышцы груди и подвздошно-реберные мышцы поясницы.

Рис. 48.4. Точки прикрепления глубоких околопозвоночных мышц.

Справа на рисунке: на уровне грудного отдела позвоночника самая поверхностная из этой группы мышц — полуостистая мышца груди — (розовый цвет) перекрывает многораздельные мышцы, многораздельные мышцы перекрываются в грудном поясничном и крестцовом отделах позвоночника (темно-красный цвет).

Слева на рисунке: мышцы — вращатели образуют самый глубокий слой в грудном и поясничном отделах позвоночника. Только многораздельные мышцы распространяются дальше и перекрывают крестцовые сегменты.

Сложное переплетение околопозвоночных мышц можно представить, разделив их на два слоя: поверхностный слой, представленный длинноволокнистыми разгибателями (мышца, выпрямляющая позвоночник), и глубокий слой, представленный короткими мышцами с диагональным направлением волокон — мышцами-вращателями (поперечно-остистая мышца).

Поверхностная группа (мышца, разгибающая позвоночник) (см. рис. 48.3)

Источниками боли, отражаемой из миофасциальных триггерных точек, могут стать два важных представителя поверхностной группы мышц: медиально расположенная длиннейшая мышца груди и проходящая латеральнее подвздошно-реберная мышца груди. Эти обе мышцы переплетаются друг с другом на уровне грудного отдела позвоночника, однако только подвздошно-реберная мышца доходит до крестца, ниже поясничного отдела позвоночника на уровне поясницы. Длиннейшая мышца груди получает название длиннейшая мышца поясницы. Третья поверхностно расположенная мышца — остистая, малая по размерам, не была отмечена отдельно как источник боли, отраженной из миофасциальной триггерной точки.

Медиально расположенная длиннейшая мышца груди обладает самыми длинными волокнами из всех мышц, составляющих околопозвоночную группу (см. рис. 48.3). Вверху она прикрепляется к поперечным отросткам всех грудных позвонков и прилежащим I–IX (иногда X) ребрам; внизу точками ее прикрепления служат остистые отростки поясничных позвонков и передний слой пояснично-реберного апоневроза. Каудально она смешивается с подвздошно-реберной и остистой мышцами [27].

Более латерально расположенная подвздошно-реберная мышца груди (см. рис. 48.3) является продолжением подвздошно-реберной мышцы шеи. Вверху ее волокна прикрепляются к поперечному отростку VII шейного позвонка и к углам верхних шести ребер; внизу она прикрепляется к углам нижних шести ребер [27].

Подвздошно-реберная мышца поясницы протягивается от углов шести нижних ребер и до крестца.

Глубокие околопозвоночные мышцы (см. рис. 48.4)

Поскольку мышечные волокна глубоких околопозвоночных мышц укорачиваются и становятся почти горизонтальными, они скорее поворачивают позвоночник, чем разгибают его [27]. Из глубоких околопозвоночных мышц полуостистая мышца протягивается в каудальном направлении почти до уровня ТX, перекрывая многораздельные мышцы (см. рис. 48.4). Многораздельные мышцы вместе с мышцами-вращателями располагаются вплоть до подвздошно-крестцового сочленения, где на уровне крестца формируют треугольник при участии многораздельных мышц [81], прикрываясь сухожильными листками более поверхностно расположенных длиннейшей и подвздошно-реберной мышц.

Самые глубокие многораздельные мышцы и мышцы-вращатели медиально и