Громадное значение при операции в послешоковом состоянии имеет вопрос об анестезии. Дело в том, что физиологические данные говорят за опасность наркоза, в частности, эфирного. Для наркоза допустимым считается наркоз закисью азота или дивениловым эфиром.

Во всяком случае нужно стремиться к тому, чтобы наркоз — эфир и хлороформ (раз без него обойтись нельзя) — применялся возможно более короткое время и в возможно меньшей дозе. Это разрешается применением опьяняющего наркоза эфиром или хлорэтилом (80–100 капель!) в сочетании с морфином и местной или проводниковой анестезией.

Спинномозговая анестезия при шоковом состоянии противопоказана ввиду того, что она вызывает значительное, иногда опасное падение кровяного давления. Применение во время шокового состояния эвипангексонала (советский препарат) или авертина в условиях ГПМ и ДГ нельзя рекомендовать, так как эвипан может вызвать возбуждение, а авертин требует значительной затраты времени.

Изложив объем хирургической помощи на ГПМ, мы, естественно, переходим к деятельности ДГ (первая линия госпиталей).

При устойчивом фронте на долю учреждений типа ДГ в первую империалистическую войну выпадала громадная работа и по числу, и по качеству оперативных вмешательств. Лично мне приходилось почти всю войну работать в этих и аналогичных им общественных организациях и учреждениях и в госпиталях второй линии, согласно настоящей номенклатуре. Здесь производились все полостные операции — на черепе, в области живота, в области груди, ламинэктомии, операции на сосудах при нарастающей пульсирующей гематоме, операции при открытых переломах с ранениями сосудов; здесь же можно было наблюдать начало инфекционных осложнений.

Интересно привести данные по развитию инфекции, сопоставляя их с теоретическими данными исследований по Фридриху и стадиями развития. «Нагноение может развиться очень рано: через 4 часа можно уже видеть напоминающий гной мутный коричнево-желтый секрет. Некоторые раны от осколков снарядов через 6.25–6.5 часов ясно были обложены гнойными массами. Через 8 часов в ранах после ранения осколками мин ясно находился густой гной. Через 8–10 часов гной наблюдается в значительном количестве. Не нужно забывать, что анаэробные военные инфекции очень часто протекают без гноя…» Очень важен вопрос о том, когда развивается флегмонозный процесс. Оказывается, что в редких, правда, случаях уже через 5–6.5–7 часов можно было наблюдать бурное его развитие. Также рано может обнаружиться с образованием газа и картина анаэробной инфекции: бронзовая окраска появляется через 19–20 часов.

Конечно, все изложенное не является абсолютно закономерным; в ДГ, как и на ГПМ, с этими явлениями приходится считаться.

Таким образом, здесь снова встает вопрос о первичной обработке и первичном отсроченном шве. Здесь при поздней доставке, по-видимому, главнейшим методом операции при ранах с малой и средней зоной повреждения может быть отсроченный или вторичный шов с дезинфекцией ран по Каррелю или же только эксцизии. Здесь же, вероятно, будет решаться вопрос о применении только туалета раны — debridement. Здесь будет решаться вопрос и о судьбе сложных переломов с одновременным поражением сосудов значительного калибра. Все эти вопросы встанут постольку, поскольку раненые будут доставляться, минуя ГПМ. Здесь же будут решаться и вопросы о первичной обработке одного чрезвычайно важного и чрезвычайно интересного в иммунобиологическом отношении органа — суставов. Выше мы уже упоминали об этом: исследования французских авторов дали исключительно интересный теоретически и буквально поразительный с практической точки зрения факт стерильности суставного пунктата в продолжение 23–48, даже 70 часов. Это расширяет на законном основании объем работы. На этих пунктах решалась судьба раненых в живот, и здесь вырабатывалась статистика, склонившая чашу весов на сторону активного оперативного вмешательства, — правда, всего на 20 %; это далеко от оптимистического решения вопроса, но многое зависит от улучшения транспорта (покой и быстрота доставки). Ранения живота и здесь дают большой процент смертности еще до оперативного вмешательства; начинающееся воспаление брюшины, генерализация его истощают раненого и приводят к печальному исходу. Но там, где есть надежда на силы раненого, и где прошло еще не так много часов после ранения, нужно делать операцию. Едва ли нужно так риторически отсчитывать двенадцатый час и делать этот срок роковым для раненого и оправдывающим бездейственность хирурга, даже если имеется картина нарастающего кровотечения, ранения мочевого пузыря или кишечника. Поднимая давление, поддерживая сердце, обеспечив постоянную инфузию крови, нужно решаться на операцию.

Выработать для хирурга правила поведения в каждом отдельном случае очень трудно, да, пожалуй, и невозможно без того, чтобы не впасть в теоретические размышления.

По нее же можно руководствоваться следующим:,

1. Нужно усвоить только одно правило, что в отношении ранения полости живота военно-полевой хирург в войсковом районе должен действовать так же, как хирург мирного времени.

2. Операция должна быть организована так, чтобы не пропадало напрасно время.

3. Операции должны производиться по испытанным общим методам, привычным для хирурга, но без технически осложняющих приемов, без применения которых цель операции все же может быть достигнута; например, при выпадении кишечника и при плохом состоянии раненого лучше его не вправлять, а только фиксировать выпавшую часть в ране.

4. При ранении кишечника, если раненый слаб, лучше вывести пораненную часть через операционную рану.

5. Атипичные операции при одновременном ранении живота и груди, полости живота и органов малого таза решаются каждый раз на основании конкретной ситуации,

Раненые в легкие, если они непосредственно доставлены в эту зону лечебных фронтовых учреждений, или им была оказана скорая помощь на ГПМ (в виде широкой тампонады или первичного закрытия отверстия при открытом пневмотораксе), получают здесь более полную и радикальную помощь с широкой торакотомией, обработкой ран как в покровах, так и на самой паренхиме, с фиксацией легких, с производством необходимых пластических манипуляций. Здесь необходимо пользоваться рентгеновским аппаратом и аппаратом для повышенного давления. Здесь во время послеоперационного периода могут возникнуть осложнения, но лишь в исключительных случаях ранения легких дают абсцессы и гангрену легочной ткани.

Наконец, третья группа полостных ранений — это ранения черепа. Выше мы уже не раз касались этого вопроса и определяли возможность оперативного вмешательства на ГПМ, его размеры, значение травматического инсульта коммоциональных и шоковых явлений.

Здесь в ДГ производят туалет раны, эксцизии при касательных ранениях, эксцизии входного и выходного отверстий. Эксцизии при касательных ранениях сопровождаются удалением внедрившихся осколков костей, осторожным удалением отторгнувшихся частиц и остановкой кровотечения.

В послеоперационном периоде здесь может возникнуть ряд тревожных осложнений: острый отек мозга, острая гидроцефалия, острый серозный асептический менингит. Эти осложнения могут вызвать тяжелое состояние вследствие повышенного внутричерепного давления.