головке поверхностного сгибателя пальцев кисти), и радикулопатию на уровне С8 или Т1 (если миофасциальные триггерные точки находятся в плечевой головке поверхностного сгибателя пальцев кисти). Кроме того, можно ошибочно идентифицировать грудной выходной синдром с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в проксимальной части поверхностного сгибателя пальцев кисти, хотя некоторые практические врачи склонны использовать термин «грудной выходной синдром» применительно к любому нарушению функции безымянного пальца и мизинца при нормальном или нефокальном неврологическом статусе.

Нарушение функционального состояния суставов кисти и пальцев, по-видимому, ассоциируется с миофасциальными триггерными точками, расположенными в этой группе мышц, включая нарушение функции дистального лучезапястного сустава и/или дорсальный подвывих костей запястья.

Медиальный эпикондилит представляет собой такую же проблему, как и латеральный эпикондилит, о кагором говорилось в гл. 36, разд. 11 под заголовком «Теннисный локоть». Вместе с тем в данном случае вовлечены другой надмыщелок плечевой кости и другие мышечные группы.

Невропатия локтевого нерва рассматривалась в разд. 10 настоящей главы.

Запястный синдром может быть диагностирован в том случае, если имеются активные миофасциальные триггерные точки, в круглом пронаторе, лучевом сгибателе запястья и/или плечевой мышце. Иногда искушение поставить диагноз запястного синдрома возникает при наличии отраженной боли из достаточно удаленных миофасциальных триггерных точек, например в грудино-ключично-сосцевидной, подостной и надлопаточной мышцах. Исследование проводимости по срединному нерву при помощи ЭМГ и клиническое обследование мышц с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек позволяют подтвердить тот или иной диагноз. Крайне редко ответственность за возникновение и развитие перечисленных выше симптомов может нести аномальный поверхностный сгибатель указательного пальца [7, 39].

Родственные миофасциальные триггерные точки

Миофасциальные триггерные точки в параллельных мышцах (сгибатели пальцев и сгибатели запястья) имеют тенденцию возникать одновременно. Вместе с тем миофасциальные триггерные точки могут появиться только в лучевом сгибателе запястья после перелома в области локтевого сустава или подобных травматических состояний.

В сгибателях пальцев активные миофасциальные триггерные точки могут развиваться как сателлитные по отношению к миофасциальным ТТ в мышцах плечевого сустава и шеи, которые отражают боль в ладонную поверхность предплечья, особенно если миофасциальные ТТ, расположенные в мышцах плечевого пояса, например в лестничных и малой грудной, также имеют тенденцию вызывать сдавление нервов.

Миофасциальные триггерные точки в длинном сгибателе большого пальца кисти могут появляться независимо от активных миофасциальных триггерных точек в других мышцах — сгибателях предплечья.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 38.5)

Рис. 38.5. Положение больного при выполнении растягивания и распыления хладагента (стрелки) для освобождения от триггерных точек (X), расположенных в сгибателях запястья и пальцев.

а — локтевой и лучевой сгибатели запястья и сгибатели пальцев. Кисть больного супинируют, локоть разгибают, кисть и пальцы полностью разгибают. Пальцы также обрабатывают хладагентом (штриховая линия),

б — длинный сгибатель большого пальца кисти.

Помимо способа охлаждения и растягивания, о которых говорилось в данной главе, для избавления от центральных миофасциальных болевых триггерных точек, располагающихся в мышцах-сгибателях предплечья, с большой эффективностью могут использоваться иные способы (включая освобождение путем надавливания на миофасциальную триггерную точку кончиком пальца), реципрокное торможение, постизометрическую релаксацию и способ сокращения и расслабления, о чем говорилось в гл. 3, разд. 12). Для устранения миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышц в первую очередь необходимо инактивировать центральные триггерные точки, которые их вызывают.

Охлаждение и растягивание

Для лечения пораженных мышц — сгибателей пальцев, лучевого и локтевого сгибателей запястья больного удобно укладывают на кушетку, локоть должен покоиться на подушке, предплечье пронировано, кисть свободно свисает так, чтобы запястье и пальцы могли пассивно и одновременно разгибаться, когда кисти придается положение полной супинации (см. рис. 38.5, а). До тех пор пока все три условия не будут выполнены, полное растягивание сгибателей запястья и пальцев невозможно. Непосредственно перед растягиванием мышц и во время него над пораженными мышцами и их референтными болевыми зонами параллельными полосами распыляют хладагент, начиная от медиального надмыщелка до кончиков пальцев (см. рис. 38.5, а)

Чтобы растянуть и охладить длинный сгибатель большого пальца, кисть и большой палец одновременно разгибают, нанося в то же время параллельные полосы хладагента — от медиального надмыщелка плечевой кости вниз над лучевой стороной предплечья до большого пальца (см. рис. 38.5, б). Затем медленно выполняют три цикла активных движений с полным объемом подвижности, после чего волярную поверхность предплечья быстро согревают влажным теплом.

Подобных пациентов зачастую неправильно информируют о причинах возникновения у них болевых ощущений в плечевом поясе и верхних конечностях. Когда врач во время обследования, надавливая на миофасциальную триггерную точку, воспроизводит ощущаемую пациентом боль, последний осознает, что причина ее кроется в болезненном состоянии мышцы, и успокаивается. После лечения пациент выполняет тест на захват предметов пальцами кисти (см. гл. 34, разд. 8) и отмечает, что не чувствует боли; нормализуется также сила захвата; все это еще раз убеждает пациента в том, что боль была миофасциальной природы и что она эффективно устранена в результате предпринятого лечения. Больной должен научиться выполнять специальный комплекс физических упражнений в качестве самолечения на дому, правильно растягивать мышцы, использовать постизометрическую релаксацию, которая подробно описана Lewit [47] и заключается в осторожном сокращении напряженной мышцы с последующей релаксацией и медленным выдохом.

Защелкивающийся палец

Можно рекомендовать несколько способов неинвазивного консервативного лечения защелкивающегося пальца. Блокирующий механизм менее эффективен, когда сухожилие нагружено (находится в состоянии напряжения). Когда палец находится в блокированном положении, пациент должен в первую очередь согнуть его еще чуть больше, затем активно оказывать сопротивление, чтобы приложить к сухожилию силу натяжения, затем постепенно разгибать палец, поддерживая напряжение в больной мышце. Если просто пассивно оттолкнуть палец назад, в нормальное положение до состояния покоя, действие «защелкивающего» механизма усилится, тогда как такой «нагрузочный» способ позволит устранить блокаду и вернуть палец в нормальное состояние.

Иногда практикуют сильное надавливание на болезненный участок, где ощущается «защелкивание», и это помогает восстанавливать нормальную функцию. Создается впечатление, что сухожилие или его влагалище становятся отечными и необходима помощь, чтобы возвратить палец к нормальному функционированию.

Tsuyuguchi и соавт. [76] описали использование у 65 детей модифицированной веревочной пружинящей шины, которая удерживала межфаланговый сустав пальца в нейтральном разгибании и некотором избыточном переразгибании. Авторы сообщили о полном излечении от феномена защелкивающегося пальца в течение 9 мес. Поскольку контрольной группы не было, а период неработоспособности до лечения неизвестен, нельзя отрицать возможность спонтанного излечения больных в течение такого продолжительного периода времени. Не было уделено никакого внимания способу обкалывания; 8 из 65 больных потребовалось хирургическое вмешательство.

Было предложено сходное лечение при помощи эластичной шины, располагающейся вокруг проксимального межфалангового