Также, когда комбинация статин+эзетимиб не дает должного результата, можно рассматривать и тройную терапию: статин+эзетимиб+бемпедоевая кислота.

Среди побочных эффектов — мышечные боли и слабость, частота возникновения была наравне с плацебо. При длительном приеме отмечалось небольшое повышение креатинина, мочевины, мочевой кислоты. Увеличивает ли длительный прием БК риск развития диабета? На данный момент заявляют, что нет. Но лично мое мнение — чтобы адекватно это оценить, необходимы более длительные исследования (как минимум 5–7 лет). Что касается влияния на печень, нежелательные эффекты были сопоставимы с эффектом плацебо.

Из всего перечисленного делаем выводы.

1. Препараты бемпедоевой кислоты эффективны для снижения общего холестерина и ЛПНП, но в 2 раза слабее средних доз современных статинов.

2. Статины можно сочетать с препаратами БК при неэффективном снижении ЛПНП и даже в комбинации с эзетимибом.

3. Проведенные исследования говорят о лучшей переносимости препаратов БК.

4. Их пока нет в России. Но верим, что скоро будут.

5. Цена неизвестна. Мне как-то писали подписчики из США, что цена весьма высокая, но это неофициальная информация. А совершенно недавно подписчик из Франции прислал скриншот — у них препарат БК стоит действительно дорого. Грусть и печаль одолевают меня от таких раскладов.

Как бы лично я поступил с бемпедоевой кислотой? Если человек не переносит статины или категорически против по каким-то соображениям, то я бы назначил препараты БК в комбинации с эзетимибом. В другой ситуации стартовал бы со статина, ввиду большей их эффективности и доказанности!

Ингибиторы белка PCSK9. Для начала стоит рассказать, что такое вообще белок PCSK9. Если не вдаваться в дебри патогенеза и рассказать по-простому, то в нашей печени есть рецепторы к ЛПНП (вспоминаем рецепторную теорию атеросклероза). Чем больше этих рецепторов, тем больше и быстрее утилизируется из крови «плохой» холестерин через образование желчи и тем ниже уровень ЛПНП. Тем самым и риск инфарктов, инсультов ниже. Количество рецепторов к ЛПНП передается по наследству, то есть это генетически обусловлено. Но самое главное: нормально работать рецепторам мешает этот самый белок PCSK9.

Препараты данной группы — это инъекционные препараты, не в виде таблеток. И они делятся на две группы.

1. Препараты, которые ингибируют (блокируют) белок PCSK9, — алирокумаб и эволокумаб. Они агрессивно снижают уровень ЛПНП на 50–70 %, тем самым риск прогрессирования атеросклероза, инфаркта, инсульта становится значительно ниже. Делается инъекция подкожно, как инсулин, 1 раз в 2–4 недели. Минус один — цена, поэтому частота использования у нас в России не так велика, к сожалению.

Но в последнее время во многих регионах есть программа по бесплатному получению алирокумаба для лиц, у которых есть официально подтвержденная непереносимость статинов и очень высокий сердечно-сосудистый риск. К примеру, человек перенес инфаркт миокарда, а у него непереносимость статинов или они неэффективны в конкретной ситуации.

2. Препараты, которые нарушают на генном уровне образование белка PCSK9 в печени (инклисиран). Вводится, как вакцина — 2 раза в год, подкожно. Снижает уровень ЛПНП на 50–60 %. К слову, розувастатин в дозе 40 мг снижает ЛПНП на 60 % при условии ежедневного приема. А тут 2 раза в год сделать инъекцию! И надо учитывать частоту побочных эффектов. У розувастатина потенциально их больше в дозе 40 мг, чем у инклисирана.

Данный препарат прошел двойное слепое плацебо-контролируемое международное исследование ORION-11, где доказал свою эффективность. Исследование длилось около 3 лет. Эффект от препарата был дозозависимым, то есть чем выше доза, тем эффективнее снижался уровень ЛПНП. Не было отмечено негативного влияния на печень, почки, мышцы, тромбоциты. У 5 % испытуемых были местные аллергические реакции и гриппоподобные состояния, которые длились несколько дней.

В РФ буквально на днях зарегистрировали инклисиран. Но неизвестна его ценовая политика. Как-то мне писали подписчики из Швейцарии и Германии, что у них цена весьма высокая. Почему так дорого? Это генный РНК-препарат, который блокирует ген, ответственный за образование белка PCSK9. То есть, как я писал выше, работает на генном уровне.

Эзетимиб. Весьма условная альтернатива статинам. Но для начала надо рассказать, как он работает, чтобы вы понимали, почему он — условный заменитель.

Как известно, холестерин лишь на 15–20 % поступает с пищей, остальные 80–85 % холестерина и ЛПНП образуются в организме, в печени. Статины угнетают этот синтез холестерина в печени, блокируя фермент ГМГ-КоА-редуктаза. Но организм не дурак, он начинает больше всасывать холестерин из пищи в тонком кишечнике, стараясь компенсировать угнетенный синтез холестерина в печени. Так вот, основное действие эзетимиба — активно замедлять всасывание холестерина в тонком кишечнике.

Данный препарат должен рассматриваться в основном как дополнение и помощник статинов, когда человек пьет средние или высокие дозы статинов, а целевой уровень ЛПНП не достигается (что бывает нередко). Чтобы не увеличивать дозы статинов и не получать потенциально побочные эффекты на печень и/или мышцы, целесообразней добавить эзетимиб.

В исследованиях IN-CROSS (618 пациентов) и IN-PRACTICE (786 пациентов) было показано, что комбинированная терапия статином и эзетимибом снижает уровень ЛПНП значительно эффективнее, чем монотерапия статинами. Данная комбинация снижает «плохой» холестерин на 65 %.

По результатам исследования EXPLORER, применение розувастатина в дозировке 40 мг в сочетании с эзетимибом в дозе 10 мг позволяет 94 % пациентов достигать целевого уровня ЛПНП. Также отметили, что добавление данного препарата к розувастатину не влияет на способность того повышать уровень «хорошего» холестерина ЛПВП.

Комбинация аторвастатина в дозировке 20 мг и эзетимиба (10 мг) соответствует эффективности первого в дозе 80 мг!

Или бывает ситуация, когда на статине появляются побочные эффекты. Мы можем в таком случае уменьшить дозу статина, так как побочные эффекты у них дозозависимы, и добавить эзетимиб. И волки сыты, и овцы целы. Кстати, он не имеет побочных эффектов на печень и мышцы, в отличие от статинов.

Да, бывают ситуации, когда есть непереносимость всех видов статинов (крайне редкое явление), и терапия только эзетимибом имеет право на существование, но мы получаем заветное снижение «плохого» холестерина лишь на 15–22 %. То есть в одиночку он слабоват. И дело еще в том, что эзетимиб не стабилизирует атеросклеротические бляшки, в отличие от статинов. Грубо говоря, он просто снижает уровень общего холестерина и ЛПНП, не более.

А бывают ситуации, когда человеку надо снизить ЛПНП минимум на 50–70 % — к примеру, после острого инфаркта миокарда и плохих показателей липидограммы.

Результаты исследования Study of Heart and Renal Protection (SHARP) показали, что снижение уровня общего холестерина на фоне приема комбинации симвастатина и эзетимиба у пациентов с хронической почечной недостаточностью привело к уменьшению риска развития «основных атеросклеротических событий» на 25 %, включая снижение риска