точек в мышце — супинаторе (m.supinator) и в разгибателях предплечья. Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек супинатора предплечья, проецируется главным образом в область латерального надмыщелка плечевой кости, часто — по тыльной поверхности межпальцевой складки между I и II пальцами кисти, а иногда распространяется по тыльной поверхности предплечья. Анатомия: мышца — супинатор предплечья начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, лучевой коллатеральной связки, кольцевой связки лучевой кости и от гребня супинатора на локтевой кости. Мышца охватывает лучевую кость сзади и сбоку и прикрепляется к латеральной поверхности проксимальной трети лучевой кости. Лучевая кость подобна вороту, который скручивает мышцу — супинатор предплечья и сухожилие двуглавой мышцы в положении пронации кисти. Функция: мышца — супинатор предплечья супинирует предплечье при одновременном сгибании локтевого сустава. Симптомы проявляются болью в покое, а также при переноске тяжелых предметов на предплечье. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в мышце — супинаторе предплечья могут происходить из-за стрессовой перегрузки мышцы, например, во время игры в теннис, подбрасывании мяча или при вращении тугой дверной ручки. При обследовании больного выявляют выраженную отраженную болезненность при надавливании кончиком пальца на область латерального надмыщелка плечевой кости в местах прикреплений сухожилий мышц. Исследование миофасциальных триггерных точек выполняют путем легкого сгибания локтевого сустава, супинации предплечья, смещая кнаружи плечелучевую мышцу и пальпируя супинатор предплечья для поиска в этой мышце миофасциальных триггерных точек напротив головки и диафиза лучевой кости, кпереди от локтевого сустава. Иногда ущемленив/сдавление глубокой ветви лучевого нерва там, где она входит в аркаду Frohse, может быть следствием надавливания уплотненных пучков мышечных волокон мышцы — супинатора предплечья. При дифференциальной диагностике прежде всего следует иметь в виду синдром теннисного локтя. Помимо миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце — супинаторе предплечья, другие триггерные точки, располагающиеся в соседних разгибателях запястья и пальцев, плечелучевой мышце, дистальных частях трехглавой мышцы плеча и иногда локтевой мышце, также вносят свой вклад в появление симптомов. Плечевая мышца, двуглавая мышца плеча и длинная ладонная мышца могут поражаться, однако их ТТ не соучаствуют в развитии боли при латеральном эпикондилите, или теннисном локте. Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце — супинаторе предплечья, осуществляют охлаждением и растягиванием, выполняемыми при полностью разогнутом локтевом суставе и пронированном предплечье. Хладагент наносят параллельными полосами вверх и вокруг предплечья строго над проекцией супинатора предплечья, а затем вниз по тыльной поверхности предплечья и большого пальца кисти. Эффективны и другие мануальные способы избавления от миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце — супинаторе предплечья. Обкалывание миофасциальных триггерных точек начинают с центральных ТТ. Инъекционную иглу направляют внутрь участка болезненности, локализующегося над головкой и шейкой лучевой кости, в дистальной части локтевого пространства. После обкалывания показаны пассивное удлинение и активная подвижность супинатора предплечья. Корригирующие действия заключаются в следующем: удерживать лучезапястный сустав в положении разгибания, при легком сгибании локтевого сустава; это поможет предотвратить грубое растяжение мягких тканей во время игры в теннис, при надавливании сверху на область миофасциальных триггерных точек и переносе тяжелых предметов на супинированном предплечье (при этом происходит перераспределение нагрузки с мышцы — супинатора предплечья на двуглавую мышцу плеча и плечевую мышцу).

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 36.1)

Рис. 36.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) от наиболее часто встречающейся триггерной точки (X), расположенной в правой мышце— супинаторе предплечья.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышце — супинаторе предплечья, отражают боль прежде всего в область латерального надмыщелка плечевой кости и латеральную поверхность локтевого сустава [56]. Разлитая болевая зона распространяется на тыльную поверхность межпальцевой кожной складки между большим и указательным пальцами кисти и, если она достаточно интенсивная, может захватывать некоторые участки тыльной поверхности предплечья (см. рис. 36.1).

Kelly [29] сообщил о пациенте, испытывавшем болезненность при прикосновении в_области наиболее часто встречающихся миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце-супинаторе предплечья и в лучезапястном суставе, а также в мышцах — разгибателях пальцев; болезненность сопровождалась чувством онемения большого пальца, покалыванием в указательном и безымянном пальцах кисти. Эти симптомы, а также дополнительные зоны болезненности в нижней части плечевой мышцы и по ладонной поверхности лучезапястного сустава исчезали после обкалывания местноанестезирующим препаратом болезненных при прикосновении участков в мышцах — разгибателях пальцев и супинаторе предплечья. У двух других пациентов [28] наблюдали типичную отраженную боль, исходящую из мышцы — супинатора предплечья в большой палец кисти, которая была устранена при помощи обкалывания в областях расположения миофасциальных триггерных точек в супинаторе предплечья.

2. АНАТОМИЯ (рис. 36.2)

Рис. 36.2. Точки прикрепления правой мышцы — супинатора предплечья (красный цвет) и ее взаимоотношения с глубокой ветвью лучевого нерва.

а — предплечье, кисть (вид снизу). Спереди мышца прикрепляется к молярной поверхности лучевой кости. Сзади мышца пересекает межкостное пространство к своему дорсальному прикреплению к локтевой кости. Через арочное раскрытие поверхностного слоя видна небольшая часть глубокого слоя мышцы;

б — предплечье, кисть в нейтральном положении (вид сбоку). Глубокая ветвь лучевого нерва вступает в арочное отверстие, расположенное в поверхностном слое, и следует между двумя слоями мышцы;

в — такой же вид, как и на рис. б, поверхностный слой мышцы отогнут, чтобы показать глубокий слой и нерв. Непосредственно над нервом видна область лучевой кости, на которой нет точек прикрепления мышцы. Эта голая кость разделяет два слоя мышцы и создает пространство для прохождения нерва. Разделение мышцы на два слоя не распространяется на ее дистальную половину, где нерв проходит в туннеле через отдельное мышечное брюшко.

Супинатор предплечья — это уплощенная мышца, проксимальная часть которой разделяется на два слоя. Мышца спирально окружает наружную сторону лучевой кости, чтобы проксимально прикрепиться к тыльной поверхности локтевой кости, а также к латеральному надмыщелку плечевой кости, к латеральной и вентральной связкам лучелоктевого сустава и к передней капсуле плечелоктевого сустава (см. рис. 36.2, б и в) [10]. Вентрально и дистально волокна образуют Y-образное прикрепление по волярной поверхности лучевой кости, дистальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча (см. рис. 36.2, а). Кость между сторонами Y-образной фигуры (см. рис. 36.2, б) разделяет проксимальную часть мышцы на поверхностный и глубокий слой [4, 52]. В дистальной части мышца не разделяется. Когда предплечье пронируется, мышца — супинатор предплечья и сухожилие двуглавой мышцы плеча обвивают лучевую кость подобно вороту внутри пространства, образовавшегося между лучевой и локтевой костями. Глубокий лучевой нерв (задняя межкостная ветвь) входит между поверхностным и глубоким слоями супинатора предплечья, под фиброзной аркой различной толщины, сформированной поверхностным слоем супинатора предплечья. Эта арка, особенно