26 до 45 лет, страдавших диабетом и лечившихся амбулаторно инсулином, которых сравнивали с подобранной по возрасту контрольной группой не страдавших диабетом мужчин, нарушение половой функции было установлено у 44 % диабетиков по сравнению с 2,5 % мужчин из контрольной группы. Классическими характерными чертами нарушений эрекции, связанными с наличием сахарного диабета, являются:

1) неспособность осуществить половой акт при нормальном или даже повышенном половом влечении;

2) отсутствие утренних эрекций;

3) отсутствие способности к развитию эрекции во время мастурбации.

Анализ этих факторов в применении к страдающим нарушением эрекции больным диабетом, дополненный их психической оценкой, был сделан А. Дженсеном в 1981 г. В последние годы была установлена взаимосвязь между некоторыми (даже очень легкими) эндокринными сдвигами и импотенцией. В настоящее время невозможно точно сказать, являются ли эти сдвиги причиной нарушения эрекции или его следствием. Один пример этой нерешенной проблемы был продемонстрирован Д. Легросом в 1978 г. 88 больным, у которых при тщательном исследовании было диагностировано психогенное нарушение эрекции, было проведено исследование реакции на устойчивость, невосприимчивость к вводимой через рот глюкозе. Из числа этих больных у 34 % была выявлена ненормальная устойчивость к глюкозе (содержание глюкозы в крови составляет больше 1,6 г/л на пике кривой и больше 1,2 г/л через 2 ч введения глюкозы). Нарушения функции обычно возникают на ранних стадиях заболевания диабетом. В начальный период развития диабета очевидно наличие воздействующих на больного психологических (изменений в образе жизни, необходимости урегулировать возникающие социальные и профессиональные проблемы) и органных (общего недомогания, связанного с недостаточностью инсулина) факторов. В большинстве случаев способность к развитию эрекции восстанавливается у этих больных вскоре после начала инсулинотерапии. В одном исследовании указывалось, что 11 % сообщили о том, что нарушение половой функции у них начались во время первого года болезни, в то время как более 60 % мужчин болели диабетом более 5 лет к тому времени, когда у них произошло нарушение половой функции. Возраст, в котором начался диабет, не связан с началом нарушения половой функции у более молодых диабетиков. Больные старше 40 лет жалуются на более серьезные нарушения половой функции, чем молодые диабетики, независимо от продолжительности заболевания. Это можно объяснить тем, что с увеличением возраста увеличивается частота диабетических осложнений и болезнь приобретает хронический характер, причем это сочетается с влиянием возрастающих психологических проблем. Функциональные нарушения нервной системы можно обнаружить у большинства после 40–45 лет заболевания. Эти нарушения имеют место как в органической, так и в вегетативной нервной системе. К нарушениям органической нервной системы относятся потеря глубоких сухожильных рефлексов и повышение порога чувствительности к вибрации, особенно в нижних конечностях. В большинстве исследований отмечается, что развитие периферической невропатии тесно связано с нарушением половой функции. К нарушениям вегетативной нервной системы относятся уменьшение выраженности изменений частоты сердцебиений как во время нормального, так и во время форсированного (т. е. учащенного) дыхания. Считают, что эти нарушения являются следствием парасимпатической невропатии. Уменьшение уровня гормонов кате-холаминов в плазме крови в положениях лежа на спине и стоя, так же как и во время физических упражнений, отражает нарушение функции симпатической нервной системы. У 80 мужчин-диабетиков исследовали взаимосвязь между нарушением половой функции и тремя различными патологическими симптомами:

1) периферической органической невропатией;

2) ретинопатией;

3) пониженным значением синусовой аритмии.

35 из этих больных имели различные нарушения половой функции, а у 26 из этих 35 мужчин были нарушения эрекции. Было установлено, что с нарушениями половой функции оказалась связанной только периферическая органическая невропатия, а связи этих нарушений с двумя другими показателями выявлено не было. Интересно отметить, что при патолого-анатомическом исследовании у 5 мужчин, страдавших диабетом и имевших нарушения эрекции, было обнаружено как под световым, так и под электронным микроскопом повреждение окончаний вегетативных нервов. Образцы ткани были взяты для исследования у 4 мужчин, страдающих инсулинозависимым диабетом и имеющих нарушения эрекции, у которых планировалась операция протезирования полового члена. Было получено содержание норад-реналина, равное 58 ± 28,4 пг/мг, что значительно ниже нормы. Полученный результат сравнивали с цифрой 563 ± 182,3 пг/мг, полученной при исследовании пещеристой ткани у мужчин с сохранной эрекционной функцией. У диабетиков с нарушением эрекции, которые страдали неинсулинозависимой формой диабета, не было выявлено никакого снижения уровня норадреналина.

Изменения сосудов, возникающие при длительном течении диабета, имеют место как в крупных, так и в мелких сосудах, что проявляется в виде диабетической макро— и микроангиопатии. Эти повреждения сосудов обнаруживаются во всех органах, но известно, что только поражения сосудов глаз, почек, сердца и нижних конечностей дают яркую симптоматику. Функциональные последствия диабетической микроангиопатии включают в себя увеличение проницаемости и хрупкости мелких сосудов, в то время как диабетическая макроангиопатия характеризуется отложением кальция в крупных сосудах конечностей. Диабетическая макроангиопатия может быть ответственной за нарушение эрекции вследствие развивающейся недостаточности артериального кровотока. Такое снижение интенсивности артериального кровотока было продемонстрировано при помощи различных методик измерения величины кровяного давления в половом члене. Сведения о наличии патологических изменений в артериальной сети, снабжающей кровью половой член, были впервые опубликованы Д. Роттером и А. Шурманом в 1950 г. Было обнаружено, что преобладающим видом изменений были фиброзные изменения как в подушках Эбнера, расположенных в глубоких артериях полового члена, так и во внутренней оболочке этих сосудов, хотя тромбов было найдено очень мало. Было установлено, что отложение кальция в фиброзно-измененных подушках Эбнера и в воспаленной внутренней оболочке сосудов гораздо чаще наблюдается у мужчин-диабетиков, чем в сосудах трупов мужчин такого же возраста, отобранных в контрольную группу.

Характерно, что самые тяжелые патологические изменения находились в той части полового члена, которая располагается ниже и сзади лонного сочленения, и что выраженность патологических изменений в сосудах уменьшалась по направлению к головке полового члена.

Заболевания сердца

При хорошо контролируемых, правильно леченных хронических заболеваниях сердца сексуальная активность не связана с какой-либо серьезной опасностью, поскольку больной будет знать о степени нагрузки на сердце, которую он в состоянии выдержать. Однако особую группу больных составляют мужчины, перенесшие инфаркт миокарда. Довольно часто случается так, что, как только минует непосредственная опасность и больной находится накануне перевода из отделения интенсивной терапии в общее, он начинает размышлять относительно возможности ведения столь же активной половой жизни, как и в доинфарктном периоде. Во врачебной практике часто отмечается, что такие больные сталкиваются с осложнениями в своей половой жизни, если вопрос об их половой активности не будет затронут врачом до момента их выписки из больницы. Обычно в этой стадии нарушения эрекции не возникает, если только больных не лечат препаратами для снижения артериального давления или антидепрессантами. Может оказаться не очень разумным вызвать состояние беспокойства у больного, сказав ему о том, что тот или иной конкретный