определённое лечение со временем даст положительные результаты, потому что оно помогало другим пациентам, беспомощность перед лицом чрезвычайных страданий пациентов с ПРЛ — страданий, которые в свою очередь вызывают эмоциональную боль у клинициста — становится повседневной реальностью работы с этой категорией индивидов. Подобная беспомощность может побудить терапевта взяться за лечение пациентов с ПРЛ с удвоенной энергией. И если улучшение так и не наступает, терапевт может обвинить пациентов в том, что они сами виноваты в своих страданиях. Пациенты не хотят выздоравливать или меняться. Они сопротивляются терапии. (В конце концов, ведь помогает же терапия другим индивидам!) Пациенты просто устраивают спектакль. Они разыгрывают из себя самых несчастных на свете. Словом, терапевт допускает чрезвычайно серьёзную, но вполне предсказуемую когнитивную ошибку: наблюдая последствия поведения жертв (например, эмоциональные страдания, свои или пациентов), он принимает их за проявления внутренних мотивов пациентов. Я буду часто ссылаться на эту ошибку в ходе дальнейшего обсуждения терапии пациентов с ПРЛ.

«Обвинение жертвы» приводит к серьёзным ятрогенным[21] последствиям. Во–первых, оно не признает восприятие индивидом собственных проблем. Попытка индивида прекратить боль ошибочно квалифицируется окружением как попытка сохранить боль, сопротивление выздоровлению или как какая–либо другая деятельность, о которой индивид даже не подозревает. Таким образом, индивид научается не доверять своему самовосприятию. Нередко случается, что спустя какое–то время пациент принимает точку зрения терапевта, потому что не доверяет своему самовосприятию и потому что это приводит к подкреплению со стороны клинициста. Однажды у меня была пациентка, которая никак не могла справиться со своей «домашней работой» (тренингом навыков), которую мы ей задавали. Она либо совсем ничего не делала, либо её попытки были безуспешными. В то же время она умоляла меня и мою коллегу помочь ей вылечиться. Однажды, когда я спросила её, что мешает ей упражняться дома, она с большой убеждённостью ответила, что не хочет быть счастливой. Если бы хотела, то выполняла бы задания.

Основная особенность ДПТ в том, что терапевт ни в коем случае не должен винить жертву в её страданиях. И это вовсе не означает, что терапевт настолько наивен, что ничего не понимает, хотя меня часто в этом обвиняли. Во–первых, обвинение терапевтом жертвы приводит к эмоциональному отдалению, проявлению отрицательных эмоций по отношению к пациенту, уменьшению готовности оказать помощь, наказанию пациента. Таким образом, пациент может лишиться самого необходимого — помощи терапевта. Терапевт чувствует неудовлетворённость и разочарование и часто (обычно очень тонко) может наказывать пациента. Поскольку наказание направлено не на действительный источник проблемы, оно лишь повышает негативную эмоциональность пациента. Между пациентом и терапевтом начинается состязание — состязание, в котором не бывает победителей.

Заключение

Очень важно помнить, что диалектический подход, используемый в этой книге, представляет собой философскую позицию, которую невозможно ни доказать, ни опровергнуть. Для многих эта позиция остаётся трудной для понимания. Поначалу вам может быть непонятно, зачем вообще нужно объяснять принципы диалектики. Несомненно, вы в какой–то мере сможете освоить ДПТ, не принимая (или не понимая) диалектики. Но если вы по натуре близки мне и моим студентам, диалектические идеи постепенно увлекут вас и незаметно изменят ваше понимание терапии. О себе могу сказать, что диалектика оказала значительное влияние на мой подход к терапии и организацию клиники. ДПТ постоянно менялась и развивалась, важным источником прогресса было применение диалектического подхода.

Биосоциальная теория, которую я представляю, носит умозрительный характер. Эмпирических данных о применении этой теории к этиологии ПРЛ пока недостаточно. Хотя биосоциальная теория согласуется с существующими научно–исследовательскими работами о ПРЛ, до сих пор не проводилось никаких исследований по её экспериментальной проверке. Поэтому читатель должен помнить, что биосоциальная концепция ПРЛ, представленная в этой главе, базируется в основном на клинических наблюдениях и умозаключениях, а не на строгих эмпирических данных. Рекомендую читателю быть осторожным.

Примечания

1. Моя тогдашняя ассистентка, Элизабет Триас, была первой, кто указал на связь моих взглядов с диалектикой. Её муж изучал марксистскую философию в университете.

2. Поведение также может иметь место как при наличии, так и при отсутствии сознания или внимания, и, соответственно, индивид может устно сообщать или не сообщать об этом поведении терапевту. При повседневном общении это поведение может быть доступно или недоступно для сознания (об экспериментальном исследовании бессознательных когниций см.: Greenwald, 1992).

3. Имеется несколько хороших обзоров по исследованиям основ эмоционального функционирования. Рекомендую читателю следующие работы: Barlow, 1988; Buck, 1984; Garber & Dodge, 1991; Ekman, Levenson, & Friesen, 1983; Izard, Kagan, & Zajonc, 1984; Izard & Kobak, 1991; Lang, 1984; Lazarus, 1991; Malatesta, 1990; Schwartz, 1982; Tomkins, 1982 .

4. Келли Кёрнер впервые указала на то, что эмоциональную дисрегуляцию можно считать продуктом уязвимости и неспособности модулировать эмоции.

5. Джерри Доусон и Марк Гринберг обратили моё внимание на эти данные и их значимость для инвалидации.

Глава 3. Поведенческие паттерны: диалектические дилеммы в терапии пациентов с ПРЛ

Описание поведенческих характеристик, относящихся к пограничному расстройству личности, — традиция, освящённая временем. Как уже упоминалось в главе 1, были предложены самые разные классификации пограничных характеристик. Поэтому я представляю свою типологию характеристик ПРЛ с некоторым трепетом. Должна заметить, что поведенческие паттерны ПРЛ, обсуждаемые в этой главе, не претендуют на роль диагностических или дефинитивных. Кроме того, это далеко не исчерпывающий перечень важных пограничных характеристик. Мои взгляды на эти модели формировались в течение определённого периода времени, когда я пыталась сделать поведенческую терапию эффективной для лечения хронически парасуицидальных и пограничных пациентов. Я чувствовала, что сталкиваюсь с одними и теми же препятствиями — одними и теми же характеристиками моих пациентов. Год за годом, анализируя клинические ситуации и исследовательскую литературу, я разрабатывала картину диалектических дилемм, возникающих при ПРЛ. Поведенческие паттерны, связанные с этими дилеммами, и составляют предмет настоящей главы.

Хотя данные паттерны представляют собой вполне обычное явление, они далеко не универсальны среди индивидов с ПРЛ, поэтому очень важно, чтобы присутствие этих моделей не считалось само собой разумеющимся, а устанавливалось в каждой конкретной ситуации. Я обнаружила (с учётом упомянутого выше предостережения), что и мне, и моим пациентам полезно сознавать влияние данных паттернов на терапию. Обычно описание этих паттернов задевает некую чувствительную струну в пациентах и помогает им лучше понять и организовать своё поведение. Это немалое достижение, если учесть, что необъяснимый, на первый взгляд, характер их поведения (особенно склонность наносить себе физические повреждения) часто имеет важное значение. Более того, поведенческие паттерны и взаимосвязь между ними могут иметь эвристическую