11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Иногда диагностируют миофасциальные болевые синдромы только в одной мышце стопы (например, в межкостных мышцах). Однако, по опыту авторов, в сложных случаях хронически протекающего поражения одной из глубоких собственных мышц стопы в патологический процесс вовлекаются и другие мышцы стопы.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 27.7)

Рис. 27.7. Растягивание и обработка хладагентом (тонкие стрелки) при наличии триггерной точки (X) в правом коротком сгибателе большого пальца стопы. Большой палец разогнут на уровне предплюсне-плюсневого сустава (голеностопный сустав находится в нейтральном положении). Периодическое охлаждение и пассивное растягивание всех коротких сгибателей пальцев можно комбинировать (см. рис. 26.6, г), если одновременно выпрямить все пять пальцев и обработать хладагентом подошвенную поверхность переднего отдела стопы. Если предплюсне-плюсневые суставы чрезмерно подвижны охлаждение мышц осуществляют перед выполнением растягивания, при этом другой рукой врач может стабилизировать средний отдел стопы.

Условием полнот и длительного выздоровления является мобилизация всех тугоподвижных суставов стопы до инактивации миофасциальных триггерных точек или сразу же после этого.

Применение пакета со льдом с целью охлаждения и последующего растягивания мышц описано в главе 2, разделе 2 этого тома, а применение хладагента — в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [73]. Способы, усиливающие релаксацию и растягивание тканей, рассмотрены в главе 2, разделе 3 этого тома.

Миофасциальные триггерные точки короткого сгибателя большого пальца стопы хорошо реагируют на периодическое охлаждение и растягивание (см. рис. 27.7). Больной располагается лежа на боку, на стороне пораженной конечности. Охлаждение осуществляют продольными параллельными полосами, орошая хладагентом (либо используя пакет со льдом) внутреннюю половину подошвенной поверхности переднего отдела стопы, в то же время разгибая большой палец стопы. Голеностопный сустав удерживается в нейтральном положении. Если нужно одновременно воздействовать на миофасциальные ТТ мышцы, приводящей большой палец стопы, хладагентом обрабатывают всю подошвенную поверхность переднего отдела стопы, пассивно отводя и разгибая при этом большой палец.

При чрезмерной подвижности предплюсне-плюсневых суставов эту область стопы следует обязательно стабилизировать одной рукой, в то время как другой — расслаблять мышцы посредством их удлинения. В этом случае охлаждение можно осуществить до выполнения растягивания, а не во время него.

Остальные глубокие собственные мышцы стопы не представляется возможным подвергнуть охлаждению и растягиванию иначе как в единой группе. Способ освобождения от миофасциальных ТТ короткого сгибателя пальцев стопы, проиллюстрированный на рис. 26.6, в, эффективен и для устранения триггерных точек в квадратной мышце подошвы и коротком сгибателе мизинца стопы. Голеностопный сустав в это время не должен находиться в положении тыльного сгибания стопы потому, что напряженный длинный сгибатель пальцев стопы может блокировать полное растягивание квадратной мышцы подошвы.

Очень важно при обработке мышц этой группы несколько минут посвятить их антагонистам, чтобы предотвратить возможность возникновения рефлекторной мышечной судороги. В таком случае нужно следить за короткими разгибателями пальцев и большого пальца стопы. Точка зрения на причины и предотвращение судорожного сокращения (укорачивающая активация) изложена в главе 2, разделе 8 данного тома.

Сложные взаимодействия межкостных и червеобразных мышц осложняют выполнение процедуры охлаждения и последующее растягивание мышц стопы. Тыльные межкостные мышцы можно растягивать между соседними плюсневыми костями, если смещать одну из них в подошвенном направлении и в то же время отводить головку одной плюсневой кости от головки другой, в поперечной плоскости стопы. Для воздействия на глубокие межкостные и червеобразные мышцы целесообразно применять технику глубокого массажа и обкалывания миофасциальных ТТ. Альтернативный метод лечения представлен в главе 2, разделе 2 данного тома.

Evjenth и Hamberg [18] четко показали, как следует растягивать каждую головку короткого сгибателя большого пальца стопы, разгибая межфаланговый сустав большого пальца. Используя такую технику, ассистент может обработать хладагентом (параллельными полосами) кожный покров над мышцей и зону отраженной боли. Авторы предложили также способ растягивания червеобразных мышц [19], способ одновременного воздействия на вторую, третью и четвертую тыльные межкостные мышцы и на короткий сгибатель мизинца вместе с мышцей, отводящей мизинец [21], а также способ растягивания мышцы, приводящей большой палец стопы [20].

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 27. 8 и 27.9)

Рис. 27.8. Обкалывание миофасциальных триггерных точек в глубоких собственных мышцах стопы:

а — квадратная мышца подошвы;

б — короткий сгибатель большого пальца стопы;

в — мышца, приводящая большой палец стопы, поперечная головка (шприц в руке врача) и косая головка (шприц свободный);

г — первая и вторая тыльные межкостные мышцы. Свободный шприц указывает направление, в котором нужно провести исследование, чтобы выявить триггерные точки в первой межкостной мышце вдоль II плюсневой кости. Иглу шприца, находящегося в руке, направляют внутрь второй тыльной межкостной мышцы между II и III плюсневыми костями. Чтобы достичь первой подошвенной межкостной мышцы, иглу нужно наклонить в наружную сторону и ввести между II и III плюсневыми костями (см. рис. 27.9).

Рис. 27.9. Поперечное сечение стопы на уровне ее проксимальной части над головками плюсневых костей, вид спереди. Тыльные межкостные мышцы (Т) окрашены в темно-красный цвет; подошвенные межкостные мышцы (П) — в розовый цвет; другие мышцы не окрашены.

(Из Ferner и Staubesanol [22], адаптировано.)

Прежде чем начинать обкалывание миофасциальных триггерных точек, нужно тщательно очистить кожу стопы (см. гл. 26, разд. 13). Обкалывание глубоких мышц может вызвать временную блокаду подошвенного нерва, длящуюся в течение 15–20 мин при использовании 0,5 % раствора новокаина. Об этом следует предупредить больного заранее, до проведения процедуры.

Обкалывание выполняют 0,5 % раствором новокаина в физиологическом растворе. Используют шприц объемом 10 мл, инъекционную иглу 22-го размера, длиной 38 мм.

Для обкалывания квадратной мышцы подошвы больного укладывают на бок, на сторону пораженной конечности, а врач определяет болезненный участок мышцы методом глубокой пальпации через подошвенный апоневроз с медиального края стопы. Иглу вводят в медиальный край подошвы стопы (см. рис. 27.8, а), несколько наклонив в латеральную сторону, чтобы достичь квадратной мышцы подошвы между медиальным и латеральным подошвенными нервами [4].

Червеобразные мышцы очень маленькие и их, как и межкостные мышцы, практически невозможно дифференцировать при помощи пальпации. Их миофасциальные ТТ вполне могут быть инактивированы при обкалывании подошвенных межкостных мышц, о чем будет говориться несколько ниже в этой главе.

Короткий сгибатель мизинца стопы достаточно сложно отличить от дистального брюшка мышцы, отводящей мизинец стопы. Его миофасциальные ТТ выявляют и обкалывают так, как это было описано в главе 26, разделе 13.

Для обкалывания миофасциальных ТТ короткого сгибателя большого пальца