Глава 11

Холангит и воспаление протоков

Про обычное и необычное воспаление протоков.

Про то, почему иммунитет выбрал протоки.

Про то, как из-за протоков страдает печень.

Про то, почему поменяли название болезни.

Про воспаление протоков после ковида.

Банальный холангит без последствий

Про недифференцированное воспаление протоков, причины и последствия

Холангит — термин, который означает, что желчные протоки воспалены. Обычно это не основное заболевание, а сопутствующее воспаление при других болезнях, например, при воспалении желчного пузыря. Холангит также может быть частью системных заболеваний, например аутоиммунных.

Такое воспаление не всегда тяжелое. У многих людей развивается катаральный холангит, который проявляется отеком желчных путей. Он может пройти и без лечения, а может перейти в хроническую форму или сильно ухудшиться, если присоединится инфекция. Это чревато образованием рубцов, которые нарушат движение желчи.

Наибольшую угрозу здоровью несет острый обтурационный гнойный холангит. Он вызван закупоркой желчных путей и связан с развитием инфекции в протоках. Как правило, инфекция развивается не с нуля. Это резкая активизация микрофлоры, которая и так обитала в желчных протоках или кишечнике и вызывала вялотекущее воспаление. Почему закупориваются желчные пути? Причин много: камни, сгущение желчи, опухоль, рубцы, паразиты, кисты.

Острый гнойный холангит относится к хирургическим заболеваниям, которые требуют оказания помощи в больнице и в кратчайшие сроки. Он опасен для печени. В органе нарушается циркуляция крови, распространяется инфекция, может развиться воспаление и абсцесс.

При холангите определяется классическая триада симптомов, которую называют триадой Шарко:

• боль в верхней части живота справа;

• лихорадка, озноб и потливость;

• быстро прогрессирующая желтуха.

На практике интоксикация может быть выражена слабо, желтуха умеренная или отсутствует. Если же температура тела резко повышается и появляются тяжелые общие симптомы, это признак распространения инфекции в организме.

В тяжелых случаях присоединяются еще два симптома, и тогда этот комплект симптомов называют пентадой Рейнольда:

• снижение артериального давления (в 30 % случаев);

• психические расстройства (в 15 % случаев).

Наличие этих симптомов позволяет только предположить, но не установить диагноз. Подтверждают его с помощью эндоскопии, УЗИ и лабораторных анализов. В сомнительных случаях прибегают к МРТ или КТ.

В 70 % случаев при воспалении желчных протоков достаточно медикаментозного лечения. Используют капельницы для устранения интоксикации и антибактериальные средства для уничтожения микробов. Болезнь проходит без последствий, но в дальнейшем требуется лечение основной проблемы, которая привела к холангиту, например, желчнокаменной болезни.

Пациенту с острым гнойным холангитом часто требуется помощь хирургов. Не обязательно будет выполнена классическая полостная операция, но необходимо как минимум дренирование желчных путей, чтобы удалить содержимое. Обычно используют эндоскопические процедуры: папиллосфинктеротомия (рассечение сфинктера) плюс назобилиарное дренирование (установка катетера в желчные пути через нос) или стентирование желчных протоков (установка внутрь каркаса, который удерживает протоки постоянно открытыми для оттока желчи в кишечник). В ходе эндоскопической процедуры откачивают гной, который высеивают на питательную среду. В итоге получают важные данные: вид микробов, который вызвал воспаление, и чувствительность бактерий к антибиотикам.

Симптомы и схема лечения холангита

В такой сложной ситуации давление в пузыре и протоках нарастает и его нужно снизить. Для этого проводят декомпрессию, или снижение повышенного давления в желчных протоках. Делают прокол кожи живота и устанавливают катетер для оттока желчи или проводят вмешательство эндоскопически, когда дренаж устанавливают через желудок с помощью гастроскопа. Операции через разрез на животе сегодня проводятся очень редко.

Другое воспаление протоков: иммунное и наследственное

Про распространенные мифы об иммунитете и генах

Существуют и другие причины, и разные виды воспаления желчных протоков. Например, первичный склерозирующий холангит представляет собой длительное воспаление желчных путей, при котором развивается фиброз протоков. Они становятся кривыми и корявыми, что нарушает отток желчи или он происходит с повышенным давлением. Тогда появляется утомляемость и зуд по всей коже в разных местах, иногда кожа даже желтеет. Поскольку это длительное заболевание, а печени сложно выгонять желчь в такие кривые протоки, то печень тоже начинает страдать и развивается цирроз — состояние, когда печень уже не может выполнять свои функции полностью. Чаще всего такое поражение желчных путей связано с аутоиммунным заболеванием в сочетании с проблемным кишечником, сильным воспалением, язвенным колитом или болезнью Крона.

Иммунная система может по-разному влиять на желчевыводящие пути и протоки, по которым из печени вытекает желчь. Примером такого иммунного поражения является первичный билиарный холангит, который раньше называли первичным билиарным циррозом. Только сам цирроз развивался на самых поздних стадиях заболевания из-за застоя желчи, и название приводило пациентов в ужас из-за предстоящих страданий от больной печени, хотя на самом деле при этой болезни страдают именно желчевыводящие пути. Дабы избежать недопонимания, медицинское сообщество изменило название заболевания на то, которое более точно отражает суть происходящих процессов. Так цирроз стал холангитом.

Такое поражение желчных протоков имеет наследственную предрасположенность, при которой даже у здоровых членов семьи могут быть иммунные отклонения, например повышенный уровень иммуноглобулина М или связь с генами лейкоцитов HLA-DR8. Эти изменения приводят к тому, что иммунные клетки начинают вырабатывать специальные антитела не против чужеродных микробов, а против своих собственных клеток, и в первую очередь страдают желчевыводящие пути. Образуется большое количество антимитохондриальных антител, которые разрушают энергетические станции, или митохондрии, в клетках желчных путей, а иммунные комплексы циркулируют по всему организму. Если рассматривать ткани под микроскопом, то при билиарном холангите картина напоминает реакцию отторжения пересаженного трансплантата и связана с иммунными клетками. Здесь речь идет о цитотоксических Т-лимфоцитах, подвиде иммунных клеток, которые могут убивать другие клетки.

На этом разнообразие иммунных заболеваний, разрушающих желчевыводящие пути, не заканчивается. Например, существует аутоиммунный холангит в чистом виде, при котором тоже разрушаются и погибают клетки желчных путей. Но при таком виде воспаления нет антимитохондриальных антител, и уровни иммуноглобулинов нормальные или даже снижены. При этом повреждение клеток возникает из-за антинуклеарных антител и антител к гладким мышечным клеткам.

Иммунное воспаление желчных путей

Склерозирующий холангит и желчный цирроз

Про холестатические заболевания, причины и прогноз

Раньше первичный склерозирующий холангит называли билиарным, или желчным, циррозом. Но теперь так не говорят. Цирроз развивается не в начале болезни, а гораздо позже, но пациентов пугает уже сейчас. Поэтому название заболевания изменили.

Первичный склерозирующий холангит — это воспаление желчных протоков, которое ведет к их затвердению. В итоге пропускная