biceps fern oris) (длинной или короткой головки), иррадиирует по задней поверхности колена и может распространяться вверх по задненаружной поверхности бедра до складки ягодицы. Анатомия: в проксимальных отделах все три мышцы — сгибатели голени (полусухожильная, полуперепончатая мышцы и двуглавая мышца бедра) прикрепляются к бугристости седалищной кости. В дистальном отделе медиальные мышцы — полусухожильная и полуперепончатая — прикрепляются к медиальной поверхности большеберцовой кости сразу же под коленом. Обе головки латеральной мышцы — двуглавой мышцы бедра — прикрепляют под коленом к боковой и задней поверхности малоберцовой кости. В проксимальном отделе короткая головка прикрепляется не к тазу, а к задней поверхности средней трети бедренной кости вдоль шероховатой линии. Мышцы — сгибатели голени иннервируются большеберцовой ветвью седалищного нерва, за исключением короткой головки двуглавой мышцы бедра, которую иннервирует малоберцовая ветвь седалищного нерва. Основной функцией истинных мышц — сгибателей голени является ограничение сгибания в тазобедренном суставе» возникающего под влиянием массы тела в фазу установки стопы при ходьбе. Эти мышцы необходимы для бега, прыжков, танцев и наклонов вперед. Они действуют преимущественно как разгибатели в тазобедренном суставе и сгибатели в коленном. Короткая головка двуглавой мышцы бедра действует в области колена и выполняет сгибательные функции Когда нога согнута в коленном суставе, полусухожильная и полуперепончатая мышцы участвуют во внутренней ротации голени в коленном суставе, тогда как обе головки двуглавой мышцы бедра способствуют наружной ротации. Симптомы: ТТ в мышцах — сгибателях голени вызывают боль, усиливающуюся в положении сидя и при ходьбе и часто нарушающую сон. Характер боли, отраженной от ТТ в мышцах — сгибателях голени, частично или полностью может быть воспроизведен при ТТ в восьми других мышцах. Миофасциальные боли при поражении мышц — сгибателей голени следует также отличать от болей при ишиалгии, остеоартрите коленного сустава, синдроме подколенного сухожилия, обусловленном разрывом мышц, а также синдромах прикреплений полусухожильной и полуперепончатой мышц. Активацию и длительное существование миофасциальных ТТ в мышцах — сгибателях голени могут вызывать острые или повторяющиеся перегрузки или хронические травмы при сдавливании нижней части бедра высоким передним краем сиденья стула. Обострение ТТ вызывает длительное нахождение в постели с согнутыми в коленях ногами. При обследовании больного необходимо выполнить тест с поднятием выпрямленной ноги для выявления уплотнений в мышцах. Исследование миофасциальных триггерных точек в медиальных мышцах — сгибателях голени проводят по задневнутренней поверхности бедра в положении больного лежа на спине. Двуглавую мышцу бедра исследуют в положении больного лежа на противоположном боку. Медиальные мышцы исследуют при помощи пинцетной пальпации, а двуглавую мышцу бедра — поверхностной пальпации. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют посредством периодического охлаждения и растягивания мышц. Процедуру начинают с расслабления задней части большой приводящей мышцы. Хладагент наносят параллельными линиями снизу, больной лежит на спине с отведенной в тазобедренном и разогнутой в коленном суставе ногой. Сгибая отведенную ногу в тазобедренном суставе, хладагентом орошают зону по направлению от проксимальных к дистальным отделам бедра по всей длине уплотненных мышц — сгибателей голени. Сначала медиальные, а затем и латеральные мышцы расслабляются по мере дугообразного приведения согнутой ноги по направлению снаружи внутрь. Процедуру заканчивают согреванием мышц влажным горячим компрессом и выполнением полного объема активных движений. Постизометрическую релаксацию используют как самостоятельный метод лечения или в комбинации с периодическим охлаждением и растягиванием, а также в программе самостоятельных домашних упражнений. Обкалывание миофасциальных триггерных точек в мышцах — сгибателях голени проводят, используя пинцетную пальпацию для контроля положения иглы в мышце. Планируя проведение обкалывания, необходимо знать расположение седалищного нерва и бедренной артерии относительно направления введения иглы и локализации ТТ. К корригирующим мероприятиям при ТТ в мышцах — сгибателях голени относятся следующие; больному рекомендуют избегать активности, при которой эти мышцы функционируют в укороченном состоянии без возможности их полного растягивания или в течение длительного периода времени, а также следить за тем, чтобы расстояние у переднего края сиденья было достаточным, что позволяет избежать компрессии нижних отделов бедра. Если пальцы легко проходят между передним краем сиденья и бедром, расстояние можно считать удовлетворительным. В качестве части домашней программы больному следует выучить упражнения для медленного растягивания мышц в положении сидя.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 16.1)

Рис. 16.1. Сложный характер болей (темно-красный цвет), отраженных от триггерных точек (X) в правых мышцах подколенного сухожилия. Сплошным красным цветом обозначена эссенциальная зона болей, отраженных от этих триггерных точек. Точками красного цвета указано расширение зоны отраженных болей, отмечающееся у некоторых больных.

а — полусухожильная и полуперепончатая мышцы; б — длинная и короткая головки двуглавой мышцы бедра.

Эссенциальная зона болей, отраженных от триггерных точек (ТТ) в полусухожильной и полуперепончатой мышцах (см. рис. 16.1, а), распространяется кверху от ягодичной складки. Разлитая болевая зона спускается вниз по задневнутренней поверхности бедра и колена, иногда достигая икры. Иррадиация болей кверху отмечается также при болях, отраженных от дистальных ТТ в двуглавой мышце плеча (см. том 1, рис. 30.1 и Travell и Simons [98]).

Эссенциальная зона болей, отраженных от ТТ в любой из обеих головок двуглавой мышцы бедра (см. рис. 16.1, б), в дистальном направлении захватывает область до задней поверхности колена. Разлитая зона отраженных болей распространяется вниз на небольшое расстояние ниже колена на икру и может также направляться вверх по задней поверхности бедра, достигая уровня ягодичной складки. Когда боль, отраженная от ТТ в полусухожильной и полуперепончатой мышцах, иррадиирует по задневнутренней поверхности колена, она бывает более резкой, чем глубокая тупая боль, отраженная от двуглавой мышцы бедра и локализующаяся в задненаружном отделе колена. Этот характер распределения боли при поражении двуглавой мышцы бедра неоднократно упоминался в публикациях [92, 93, 97].

Gutstein [45] в качестве причины боли в колене идентифицировал очаги миалгии в полусухожильной и полуперепончатой мышцах. Обычно он обнаруживал миалгические участки в нижних отделах этих мышц [46]. Kelly [52, 53] идентифицировал уплотненные фиброзные очаги в верхней трети мышц — сгибателей голени, которые отражали боли по типу ишиалгии. Lewit [58] считал напряжение двуглавой мышцы бедра причиной болей в области головки малоберцовой кости.

Миофасциальные болевые синдромы, вызванные поражением мышц — сгибателей голени, были описаны у детей, при этом характер распределения боли, отраженной от двуглавой мышцы бедра, напоминал таковой у взрослых. Эта мышца занимала четвертое место по частоте встречаемости ТТ у 85 детей с миофасциальными ТТ [17]. Aflimos [1] описал наблюдение 5-летнего мальчика с болями в колене, вызванными ТТ в нижней часта двуглавой мышцы бедра.

2. АНАТОМИЯ (рис. 16.2-16.5)

Согласно анатомическому определению [13], мышца — сгибатель голени должна прикрепляться к бугристости седалищной