Головная и лицевая боль на почве сосудистых заболеваний ∙ Низкая

Острое ишемическое сосудисто-мозговое заболевание

Внутричерепная гематома

Субарахноидальное кровоизлияние в мозг

Гигантоклеточный артериит

Боль, исходящая из сонных и позвоночных артерий

Головная и лицевая боль на почве внутримозговых несосудистых заболевания ∙ Низкая

Высокое или низкое давление спинномозговой жидкости

Гидроцефалия, сопровождающаяся высоким давлением

Внутричерепная инфекция или опухоль

Головная боль, обусловленная приемом различных субстанций, и при синдроме отмены ∙ Высокая или умеренная

Острое отравление (алкоголь, кофеин, нитриты и т. д.)

Хронический прием (эрготамин, анальгетики)

Острый синдром отмены (абстиненция)

Синдром отмены при хроническом использовании эрготамина, кофеина, наркотических веществ

Головная боль на почве немозговой инфекции ∙ Низкая

Вирусная инфекция

Бактериальная инфекция

Другое

Головная боль на почве нарушения обмена веществ ∙ Низкая

Гипоксия, гиперкапния или смешанная гипоксия и гиперкапния

Гипогликемия

Диализ

Другое

Головная боль или боль в области лица и шеи на почве заболеваний черепа, шеи, глаз, ушей, носа, синусов, зубов, полости рта или других лицевых и черепных структур, включая височно-нижнечелюстной сустав ∙ Высокая

Краниальная невралгия, стволовая нервная боль и боль из слуховых нервов ∙ От низкой до умеренной

Постоянная или длительная невралгия

Пароксизмальная невралгия

Неклассифицируемая головная, шейная, лицевая боль?

Головная боль вследствие заболевания шеи ∙ Высокая

1 Из International Headache Society for Headache Disorders, Cranial Neuralgias and Facial Pain [81], адаптировано.

В таблице также указано, насколько высока вероятность ассоциации того или иного вида боли с миофасциальной триггерной точкой.

Ниже мы рассмотрим те виды боли, вероятность ассоциации которой с миофасциальной триггерной точкой оценивается как умеренная, высокая и очень высокая.

Мигренозная головная боль. У пациентов с мигренозной головной болью, особенно не сопровождающейся аурой (наиболее часто встречающийся вид мигрени), отмечается локальная болезненность при надавливании в области шейных и жевательных (перикраниальных) мышц вместе с сочетанными отраженными симптомами, которые вызывали у них головную боль [42, 55, 66, 80, 118]. Эти зоны являются намного болезненнее у пациентов с мигренью, чем у контрольных лиц, не страдающих головной болью, даже тогда, когда пациенты с мигренью не испытывают головной боли [55, 66]. Усиление головной боли ассоциируется с увеличением болезненности перикраниальных мышечных зон [56, 61]. Обкалывание таких болезненных мест физиологическим раствором или раствором лидокаина позволяет полностью устранить головную боль у 60 % пациентов [118].

Болезненные перикраниальные мышечные зоны, описанные и изученные у пациентов, страдающих мигренью без ауры, обладают многими характеристиками, свойственными миофасциальным триггерным точкам. По определению, миофасциальные триггерные точки представляют собой болезненные при надавливании и дотрагивании точки в скелетной мышце, которые при пальпации вызывают отраженные симптомы. Перекрывая друг друга, отраженные болевые паттерны из миофасциальных триггерных точек, расположенных в различных перикраниальных мышцах, вызывают типичную картину мигрени, которая может быть одно- или двусторонней (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Перекрывание зон отраженной боли (красный цвет) из миофасциальных триггерных точек (X) в различных жевательных и шейных мышцах обусловливает типичную одностороннюю или двустороннюю мигрень или головную боль напряжения.

Исследования показали, что активные триггерные точки (триггерные точки, вызывающие спонтанно развивающуюся боль, например головную боль), являются намного более болезненными, чем латентные триггерные точки (триггерные точки, не вызывающие спонтанно развивающихся симптомов, но соответствующие всем другим критериям триггерных точек, включая отраженную боль, возникающую при пальпации). [52]. Это согласуется с наблюдением, что при мигрени перикраниальные мышечные зоны у лиц, страдающих головной болью, более болезненны во время приступа головной боли, чем аналогичные зоны у контрольных лиц, не испытывающих головной боли, и что болезненность в мышце возрастает по мере усиления головной боли во время приступа [55]. Обкалывание и даже «сухое» прокалывание триггерных точек оказались эффективными средствами уменьшения выраженности или полного устранения отраженных симптомов и локальной болезненности миофасциальных триггерных точек [33, 39, 44, 63, 111] у 60 % пациентов, страдавших мигренозной головной болью, о которых мы сообщали раньше [118]. Таким образом, совокупность признаков, выявленных у больных с мигренью без ауры, а также положительная реакция на лечение путем обкалывания согласуется с диагнозом миофасциальной триггерно-точечной боли. В то время как большинство исследователей и клиницистов в настоящее время согласны с тем, что существует миогенный/миофасциальный ноцицептивный компонент боли при мигрени без ауры, остаются противоречия в отношении того, является ли мышца первичным источником боли или же миофасциальные триггерные точки активируются центральными механизмами [82].

Головная боль напряжения. Головная боль напряжения является первичным заболеванием, патофизиология которого также вызывает многочисленные дебаты. Головная боль напряжения обычно является двусторонней, давящей, не пульсирующей, длящейся от 30 мин, если возникает эпизодически, или продолжающейся длительное время без ремиссии при хроническом течении. Поскольку физиологические основы боли были приняты к сведению [108а], исторически превалировала теория, утверждавшая, что головная боль напряжения обусловлена постоянным сокращением шейных и перикраниальных мышц [1]. Однако ЭМГ-исследования, выполненные в течение последних 10–15 лет, не поддерживают теорию мышечного сокращения при головной боли [10, 43, 83, 86, 97]. Более того, появляется больше и больше доказательств того, что этиологическим источником боли напряжения служит миофасциальная триггерная точка [51, 81].

Перекрывающие друг друга отраженные болевые паттерны из перикраниальных и шейных миофасциальных триггерных точек вызывают не только типичное распределение головной боли по типу мигрени, но также и характерную картину головной боли напряжения, особенно если она является двусторонней (см. рис. 5.2].

«Постоянная, глубокая ноющая» боль, вызываемая миофасциальной триггерной точкой, сравнима с «давящей, сжимающей» головной болью напряжения, описанной в классификации Международного общества по изучению боли в области головы [81]. Хотя и не удалось выявить положительной корреляции между головной болью напряжения и данными ЭМГ-исследований, была обнаружена положительная корреляция с мышечной болезненностью при надавливании [41, 53]. Многие исследования документально показали наличие болезненности перикраниальных мышц [3, 54, 66, 119, 123] и отраженной боли при пальпации [54, 61] не только у больных с мигренью, но и при головной боли напряжения. Как и в случае мигрени без ауры, существует положительная корреляция между степенью мышечной болезненности и интенсивностью головной боли напряжения [8, 60, 61], и это наблюдение также согласуется с тем, что известно в настоящее время о латентных и активных миофасциальных триггерных точках [52].

Другие характеристики миофасциальных триггерных точек, совместимые с головной болью напряжения, — это уплотненные мышечные пучки, обусловливающие способность мышцы чувствовать напряжение, но которые не обладают заметной ЭМГ-активностью, несмотря