с одной стороны (чтобы избежать дальнейшего подкрепления боязни стыда и отвержения), и помощи пациенту в сдерживании чрезмерного выражения гнева — с другой (чтобы не подкреплять страха перед утратой самоконтроля).

3. Блокирование экспрессивных тенденций, ассоциирующихся с проблемными эмоциями

Как я уже упоминала, изменение эмоционально экспрессивного поведения может быть эффективным средством изменения эмоции, которую переживает индивид. Поэтому полезно инструктировать пациента, чтобы он постарался физически выразить эмоцию, противоположную той, которая вызвана экспозиционными раздражителями, — например, сосредоточиться на релаксации лицевых мышц, затем слегка улыбнуться. Зачастую пациенты сопротивляются этой процедуре, поскольку опасаются, что при релаксации лицевых мышц расплачутся. Большинство пациентов с ПРЛ очень боятся и/или стыдятся собственного плача. Возможно, терапевт должен действовать осторожно и постепенно.

Работа над положениями тела, которые выражают определённые эмоции, также может быть эффективной. Положение головы, плеч, рук, туловища и ног имеет большое значение для выражения эмоций. Очень часто терапевту приходится давать пациенту очень подробные указания относительно того, какие именно изменения ему следует произвести. Терапевт может посоветовать пациенту тренироваться перед зеркалом. Проблемы с образом собственного тела, особенно размерами, всегда были острыми для тех пограничных пациентов, с которыми мне довелось работать; поэтому терапевт должен действовать с особой осторожностью и деликатностью. Как уже упоминалось, важно подчеркнуть разницу между маскировкой и релаксацией/изменением выражения лицевых мышц и положения тела. Обычно при этом терапевту необходимо уделять много внимания ориентированию пациента.

Очень важно понимать, когда нужно инструктировать пациента относительно изменения его эмоционально экспрессивного поведения, а когда нет. Правило достаточно простое. Если в качестве цели изменения была выбрана эмоция, вторичная по отношению к первичной эмоции (например, боязнь страха, стыд гнева), клиницист должен произвести пациенту терапевтическую экспозицию первичных эмоциональных сигналов (страха и гнева соответственно). В этом случае цель — не изменять выражение первичной эмоции, а произвести пациенту экспозицию первичных эмоциональных раздражителей (в том числе соматических), ассоциирующихся с выражением эмоций. При боязни страха нужно блокировать избегание сигналов страха; если пациент стыдится гнева, нужно блокировать утаивание гнева или извинения за гнев. И наоборот, если целью для ослабления выбрана первичная эмоция (например, дисфункциональный первичный страх или гнев), терапевт должен ориентировать пациента на изменение эмоциональной экспрессивности.

4. Усиление контроля над негативными событиями

То, что клиницист блокирует избегание, не означает, что пациент не может остановить терапевтическую экспозицию. Наоборот — приобретение чувства контроля над негативными событиями, по всей видимости, имеет большое значение для восстановления контроля над эмоциями. Поэтому, пока избегание блокируется, пациента также следует обучать тому, как контролировать событие. Иногда терапевтический эффект может достигаться за счёт оставления ситуации и остановки экспозиции. Как уже упоминалось, главное, чтобы пациент заканчивал терапевтическую экспозицию сознательно, т. е. контролировал её окончание, чтобы экспозиция не прерывалась автоматическими или импульсивными реакциями, которые не поддаются контролю пациента. Структура ДПТ в целом рассчитана на то, чтобы усилить контроль индивида как над своим окружением, так и над собой. Такой повышенный контроль вместе с терапевтической экспозицией эмоционально значимых условий будет, вероятно, усиливать регуляцию эмоций и противодействовать ослабляющим эмоциям.

Поскольку множество видов обычного терапевтического взаимодействия можно считать формами экспозиции, важно осознать, что упомянутый принцип обусловливает необходимость предоставления пациенту некоторого контроля над распределением времени психотерапевтического сеанса. Пациенту нужно давать возможность приостанавливать или прекращать терапевтическую экспозицию, когда он не может переносить возникающих эмоций. Соответственно, клиницист и пациент совместными усилиями должны разработать позитивные и адаптивные способы прекращения терапевтической экспозиции, насколько это возможно, избегая негативного и дисфункционального окончания. Например, истерика или суицидальные угрозы при конфронтации со стороны терапевта или проведении поведенческого анализа для разбора суицидального поведения — не те виды контролирующего поведения, которые следует поощрять. Совместное определение интенсивности или объёма экспозиции во время психотерапевтических сеансов (особенно в тех случаях, когда пациент уязвим больше обычного), составление повестки дня, которая включает обсуждение других тем параллельно с поведенческим анализом, а также другие подобные тактики относятся к поведению, которое подлежит поощрению. В частности, что касается поведенческого анализа, нередко я совместно с пациентом обсуждаю как отведённое на него количество времени, так и очерёдность анализа среди других видов деятельности во время сеанса (в начале, в середине, в конце). Наконец, если само поведение клинициста представляет собой терапевтическую экспозицию, пациенту следует предоставлять некоторый контроль над тем, что и как делает специалист. Терапевт должен быть открыт воздействию.

Структурированные экспозиционные процедуры

Хотя многие стратегии ДПТ усиливают терапевтическую экспозицию, работа с травмами, вызванными сексуальным насилием, требует более формального применения экспозиционных процедур. Другие травматические события — смерть близкого родственника, транспортная катастрофа — также могут требовать структурированного подхода. Эти цели выходят на первый план на втором этапе терапии, когда терапевт сочетает ДПТ с более организованным подходом к экспозиции. На этом этапе почти каждый сеанс должен быть посвящён применению терапевтической экспозиции, обычно с помощью мысленной реконструкции травматических сигналов, ассоциирующихся с пережитым насилием. Чтобы поддержать внимание и сохранить ориентацию пациента, терапевт обычно просит его подробно и последовательно описать травматическое событие (включая зрительные, моторные, слуховые, обонятельные и соматические сигналы, а также последовательность мыслей и действий пациента). Сеансы терапевтической экспозиции могут записываться на плёнку. Пациентам следует практиковаться в терапевтической экспозиции в промежутках между сеансами. Даже при применении контролируемых доз эта терапевтическая процедура создаёт такой сильный и подчас непредсказуемый стресс, что откладывается до тех пор, пока не достигается устойчивый контроль над целями первого этапа. При определённых обстоятельствах для начальной экспозиции пациента полезна госпитализация. Формальные экспозиционные процедуры были разработаны Э. Фоу (Foa & Kozak, 1986; Foa, Steketee, & Grayson, 1985) и М. Горовицем (Horowitz, 1986) и вполне могут быть адаптированы ко второму этапу терапии.

Процедуры когнитивной модификации

Связи между когнитивной обработкой, эмоциями и действиями характеризуются сложностью и многовекторностью. Клиническая статистика включает многочисленные свидетельства того, что у индивидов с ПРЛ происходит когнитивное искажение событий; обычно за счёт избирательного внимания, преувеличения событий, абсолютизации выводов и дихотомического (черно–белого) восприятия мира. Суицидальные и пограничные пациенты также склонны к когнитивной жёсткости, которая усугубляет все другие присутствующие когнитивные проблемы. Когнитивные теории эмоций и эмоциональных расстройств (например, Arnold, 1960, 1970; Beck et al., 1979; Beck et al., 1990; Lazarus, 1966; Mandler, 1975; Schachter & Singer, 1962; Lang, 1984) предполагают, что когнитивная оценка событий индивидом выступает первичной детерминантой эмоциональных реакций. Дж. Янг (Young, 1987; Young & Swift, 1988) предположил, что в основе расстройств личности лежат ранние неадаптивные схемы; как начальное восприятие раздражителя, так и когнитивное развитие этого восприятия считаются очень важными.