или озноба у пациента. Происхождение «неестественного жара или холода» может, по мнению Галена, быть двояким: «либо от холодных или теплых соков, либо лишь из-за неправильного смешения соков» (5, 263 К). При этом причины развития подобного состояния могут локализоваться не только в той части тела, которая страдает от болезни — например, болезни сосудов могут стать следствием дурного пищеварения в желудке. Плохо переработанная пища подвергается гниению, может содержать слишком много флегмы или желчи и, всасываясь в кровь, сообщает ей патологические свойства: гниющая кровь становится «еще более горячей», чем ей присуще по природе. Соответственно, «поскольку от ощутимого тепла близлежащее нагревается, вместе со страдающими таким образом частями будет нагреваться все, что вокруг них, — острым и едким теплом, поскольку именно такое тепло происходит от гниения, и если таким образом нагреется важная часть тела, которая способна передать свое тепло сердцу — или благодаря своей близости к сердцу, или из-за своего значения, или из-за сильного жара, — то это болезненное тепло достигнет и сердца, которое и так по природе своей является весьма горячим» (5, 264 К). Именно состояние «воспламенения» тела от влияния патологически разогретой крови и называется в традиции эллинской медицины «лихорадкой».

В чем же Гален видит причины развития местных симптомов, которые по своей тяжести могут превалировать над общим состоянием пациента? Великий врач четко отвечает на этот вопрос: «Иногда же избыток крови, еще не начав гнить, притекает к той или иной части тела и либо полностью убивает ее, лишая возможности нормально функционировать, либо наносит ей существенный вред. Ведь именно таким образом, то есть вследствие притока большого количества крови к управляющему началу живого существа, развиваются апоплексии» (5, 265 К). Гален считает прилив патологически измененной крови возможной причиной и других, не менее тяжелых заболеваний, например развития опухолей. Дело только в том, какая именно кровь воздействует на конкретный орган: «Если кровь более плотная или содержит большее количество черной желчи, опухоль получается жесткой, если кровь содержит много флегмы, опухоль получается мягкой, а если она содержит много желчи, образуется рожистое воспаление» (5, 265 К).

Таким образом, Гален обосновывает показания для выполнения кровопускания: увеличенный объем (патологическое количество) измененной (патологическое качество) крови воздействует на ту или иную часть тела, вызывая тяжелую болезнь. Необходимым условием излечения является устранение этого патогенного воздействия, а значит, проведение операции венотомии имеет патогенетический смысл.

Гален выступает последовательным апологетом индивидуального подхода к лечению пациента. Констатируя необходимость добиваться опорожнения организма больного, он тут же перечисляет факторы, которые следует учитывать при определении клинической тактики: физическое и психологическое состояние пациента, режим питания, физическую активность и т. д. (6, 267 К). Особое внимание врачу, по мнению Галена, следует уделять внешним факторам — времени года, теплу, холоду и влажности окружающей среды, другим подобным обстоятельствам, способным влиять на баланс тетрад жидкостей, сущностей и первоэлементов.

Первостепенное внимание Гален уделяет анализу функций частей тела, так как считает, что именно степень поврежденности функции и определяет тяжесть заболевания: «…Сила и слабость управляющих нами функций определяется по силе их действия: для разумной функции — по состоянию нервов и мозга, который является их началом, для функции, связанной с пульсом, — по состоянию артерий и сердца, а для функции, связанной с питанием, начало которой, как мы уже показали, находится в печени, — по степени упитанности или истощенности, а также по хорошему или плохому цвету кожи. Итак, если выявляются признаки усиления этих функций из-за переполнений, то, не производя никаких дополнительных различений, следует вскрывать вены при состоянии напряженности, и тем более — при состоянии избытка флегмы. При отягчающем же переполнении надо вскрывать вены не всегда. Ведь бывает, что в теле скапливается жесткий, непереваренный сок, и в этих случаях надо определить, в какой степени речь идет о нарушении функции, а в какой — об избытке самого сока. Ведь функция, уже пострадавшая из-за такого состояния, может при вскрытии вен окончательно упасть, так что уже не сможет восстановиться» (6, 268–269 К).

Логика Галена ясна: венотомия — мощное терапевтическое вмешательство, которое может принести пользу или причинить вред. Есть ряд состояний, когда венотомия просто опасна. Великий врач приводит пример пациента, «имеющего прохладную природу», у которого после вскрытия вен, при наличии внешних, усугубляющих его состояние воздействий (в виде холодной зимней погоды), может произойти «страшное охлаждение тела». Такому пациенту показаны притирания, мази, питье, уменьшающие плотность тела, — все, кроме кровопускания (6, 270 К).

Еще Гиппократ ввел в клиническую практику понятия о зависимости обострения тех или иных болезней от наступавшего времени года. Для Галена эти теоретические представления имели фундаментальное значение, тем более что объяснения влияния условий окружающей среды на развитие состояния переполнения выглядели вполне логично. Например, Гален напоминает о том, что пациенты, страдающие приступами эпилепсии или апоплексии, лучше всего чувствуют себя весной. То же самое касается и больных, страдающих кровохарканьем, плевритами, пневмонией или заболеваниями легких, сопровождающимися периодически наступающими приступами удушья. Соответственно, операцию венотомии с целью разрешения патологического переполнения организма таким пациентам лучше всего выполнить в начале весны. Идея Галена состоит в том, чтобы выбирать то время года, когда пациент в целом компенсирован лучше всего, оставляя ему достаточное время для реабилитации после вмешательства. Если больной, как правило, переходит в наихудшее состояние летом, то начало весны является оптимальным моментом для выполнения операции. С этой позиции следует подходить и к лечению больных, имеющих ряд других весьма серьезных хронических заболеваний: «То же относится и к страдающим геморроем, особенно к тем из них, кто имеет меланхолический склад. И всем тем, кто каждое лето страдает заболеваниями, связанными с переполнением, следует проводить опорожняющие процедуры в начале весны. То же относится ко всем тем, кто переживает подобные обострения уже весной; иногда у таких людей слабеют глаза или случаются так называемые затмения зрения. Всем этим людям также следует проводить опустошающие процедуры в начале весны, выяснив заранее, какова по качеству жидкость, которая у них имеется в избытке. Ведь одни страдают от избытка горькой желчи, другие — от избытка черной желчи или флегмы, у третьих все основные элементы преобладают равномерно, и про таких говорят, что у них избыток крови. Всем этим больным, как и страдающим подагрой и артритом, показаны опорожняющие процедуры в начале весны — либо опорожнение посредством лекарств, либо вскрытие вен. Что касается меня, то я вылечил многих, уже третий или четвертый год страдавших болями в ногах, либо дав в начале весны очищающее средство, выводящее находящийся в избытке сок, либо сделав — также в начале весны — кровопускание» (7,