обусловлен трудностью принятия мысли о том, что терапевт является возможной причиной страданий пациента. Соблюдение границ приводит к выбору третьего варианта. Мой опыт показывает, что именно трудность признания собственного бессилия становится источником большинства проблем для начинающих и неопытных терапевтов. Что касается опытных специалистов, то большинство их проблем обусловлены самонадеянностью.

3. Временное расширение границ в случае необходимости

Соблюдение границ — не оправдание для безразличного отношения к важным потребностям пациента. Оно также не даёт права для хаотических откликов на просьбы и требования пациента. Иногда терапевту необходимо выходить за рамки собственных границ, делать над собой усилие и заниматься тем, чем заниматься не хочется. Это особенно касается работы с хронически суицидальными и пограничными пациентами. Здесь можно использовать аналогию с работой врача–хирурга. Если хирург находится на дежурстве, он не имеет права отказаться и не поехать по вызову, аргументируя отказ своими границами. Но даже хирурги не могут дежурить постоянно и нуждаются в выходных. Хирург, который дежурит пять суток подряд и спит один–два часа в сутки в конце концов так устанет, что его силы истощатся и на несколько дней его должен будет подменить другой хирург. Человек не может долго работать без полноценного отдыха. Подобным образом, если силы терапевта вот–вот истощатся, а жизнь пациента находится в опасности, уместно привлечь к работе других специалистов. Если соблюдение границ становится проблематичным, но жизни пациента ничего не угрожает, уместно применить стратегии решения проблем и другие процедуры изменений. Диалектическое равновесие в этом случае состоит в том, чтобы, с одной стороны, при необходимости выходить за рамки границ, а с другой — соблюдать границы, когда это необходимо.

4. Последовательная твёрдость

Пациенты часто пытаются заставить терапевтов расширить границы, доказывая обоснованность своих потребностей, критикуя неадекватность клиницистов, порой угрожая перейти к другому специалисту или покончить с собой. Они могут неоднократно прибегать к парасуицидальным действиям или отказываться от сотрудничества с терапевтом до тех пор, пока тот не согласится «сотрудничать» с ними. В клинических условиях и в стационарных отделениях пациенты зачастую обращаются к другим терапевтам или персоналу и пытаются заручиться их поддержкой, жалуются другим пациентам или добиваются встречи с супервизором. Как говорят психодинамические терапевты, пациенты «отыгрывают вовне[46]».

Важный момент здесь состоит в том, что соблюдение границ часто означает режим гашения для определённых видов поведения пациента. Ответ на попытки пациента расширить границы терапевта будет простым: «Я такой, как есть, и таким останусь». Поэтому, по большому счёту, у терапевта нет иного выхода, как соблюдать свои границы. Под давлением терапевт может колебаться между расширением границ и обвинением пациента в том, что его запросы завышены или неадекватны. Терапевт должен всеми силами удерживаться от таких действий. Уступки и угождение пациенту вслед за эскалацией поведения только подкрепят нежелательное поведение; наказание несёт риск побочных явлений — отрицательного подкрепления. В этой ситуации следует применить ту самую стратегию испорченной пластинки, которой обучают пациентов в процессе тренинга навыков межличностного общения: терапевт снова и снова спокойно, вразумительно и твёрдо формулирует свою позицию. Может помочь и частое напоминание о том, что, в конце концов, соблюдение границ направлено на благополучие пациента. (Терапевт не станет преждевременно заканчивать терапию и иным образом не навредит пациенту.)

5. Сочетание соблюдения границ с поДДержкой, валиДацией и решением проблем

Важность поддержки пациента при одновременном соблюдении границ невозможно переоценить. Непредоставление пациенту желаемого или нежелание терпеть определённый вид поведения вовсе не означает, что специалист не может помочь пациенту. Терапевту также необходимо валидировать дистресс пациента и помочь ему в поиске альтернативных способов справиться с проблемой. Соблюдение границ должно постоянно сочетаться с интегрированной валидацией и стратегиями решения проблем. Игнорирование желаний и потребностей пациента редко носит терапевтический характер.

Трудности соблюдения границ при работе с пограничными пациентами

Телефонные звонки

Поскольку ДПТ не запрещает, а скорее поощряет телефонные контакты терапевтов и пациентов, специалист должен определиться с интервалом времени, выделенного для телефонных бесед, а также с их продолжительностью. Терапевты, которые не могут отвечать на телефонные звонки пациентов вне определённого интервала времени, по всей видимости, не смогут работать с пограничными пациентами. При определении стратегии телефонных контактов следует учитывать индивидуальные потребности терапевта и пациента, а также отдельные терапевтические проблемы, актуальные на данном этапе терапии. Терапевт, который никак не ограничивает телефонные контакты с пациентами (если не считать оставления без ответа телефонного звонка в два часа ночи), либо никогда не имел дела с действительно нуждающимся пациентом, либо вскоре «выгорит» и вообще откажется работать со своим пациентом.

Допустимые продолжительность и частота телефонных звонков будут разными для разных терапевтов и для разных пациентов у одного и того же терапевта. Некоторые специалисты готовы отвечать на телефонные звонки пациентов почти круглосуточно; их, по–видимому, не беспокоят частые звонки. Один из моих коллег по вечерам любил заниматься столярной работой в полуподвальном помещении своего дома. Пациенты, которые звонили ему вечером, могли разговаривать так долго, как хотели, потому что во время разговора терапевт продолжал красить или полировать свои изделия. Другие терапевты не хотят тратить столько времени на телефонные беседы с пациентами, они быстро заканчивают разговор или сами перезванивают пациентам, когда им удобно. Условия телефонных консультаций могут варьироваться. У нас в клинике работали терапевты, которые: 1) принимали звонки исключительно на автоответчик, затем перезванивали пациенту (если специалисту, например, нужно было выпить стакан воды или «настроиться» на разговор); 2) принимали звонки только до определённого времени, если только речь не шла о кризисной ситуации (однажды в такой ситуации терапевту пришлось вставать ни свет ни заря); 3) перезванивали пациенту только вечером, а в остальное время пациентам приходилось звонить по «горячей линии» или обращаться в службу скорой психиатрической помощи (у этого терапевта был слишком плотный график, который не позволял ему отвечать на телефонные звонки по мере их поступления); 4) немедленно прекращали разговор после того, как пациент применял некоторые навыки (терапевту надоедало «работать за» пациента; он считал такой подход нетерапевтическим); 5) прекращали разговор, если пациент принимал алкоголь перед звонком (алкоголь мешал пациенту получить помощь от терапевта); 6) отказывались отвечать на звонки до конца недели, если пациент не занимался решением проблемы (что вызывало фрустрацию у специалиста). Важный момент здесь в том, что каждый терапевт обязан определять свои границы, которые должны уважаться как им самим, так и супервизором или консультативной группой по обсуждению клинических случаев.

Суицидальное поведение

Одни терапевты более терпимо, чем