медиальной широкой мышцы бедра противодействуют смещению надколенника в сторону, вызванному латеральной широкой мышцей бедра (что является очень важной функцией). В свободном положении стопы квадратная мышца бедра вызывает разгибание в коленном суставе (все четыре головки), а также способствует сгибанию бедра в тазобедренном суставе (только прямая мышца бедра) Прямая мышца бедра образует функциональную единицу для сгибания в тазобедренном суставе вместе с подвздошно-поясничной и гребенчатой мышцами, им противостоят большая ягодичная мышца и мышцы — сгибатели голени. Симптомы ТТ в квадратной мышце бедра характеризуются преимущественно болью и слабостью. Так как квадратная мышца бедра является единственным мощным разгибателем колена, любые ТТ в этой мышце вызывают ограничение разгибания в коленном суставе. При ТТ в медиальной и иногда в латеральной широкой мышце бедра нога может подкашиваться в колене. ТТ в любой из этих двух мышц могут вызвать нарушение ровного положения надколенника. ТТ в прямой мышце бедра, а также в медиальной и латеральной широких мышцах бедра могут приводить к нарушениям сна. ТТ в латеральной широкой мышце бедра могут провоцировать боль по наружной поверхности бедра и/или ограничение подвижности надколенника при разгибании в коленном суставе. Дифференциальная диагностика при болях в колене должна включать рассмотрение и других причин, таких как тендинит сухожилий квадратной мышцы бедра или надколенника, а также суставные органические и функциональные расстройства. Активация миофасциальных триггерных точек в квадратной мышце бедра может произойти при падении или когда человек оступился, а также при травматическом поражении или при инъекции в мышцу раздражающего вещества. Длительное существование ТТ в квадратной мышце бедра вызывает уплотнение мышц — сгибателей голени, которые препятствуют полному разгибанию в коленном суставе и, таким образом» вызывает избыточную нагрузку на группу квадратной мышцы бедра. Глубокий коленный сгиб также способствует перегрузке мышцы. Обследование больного начинают с оценки походки, обращая внимание на наличие асимметрий, отклонений и неравенства длины отдельных сегментов нижних конечностей. Силу и объем движений исследуют раздельно в прямой мышце бедра и трех широких мышцах бедра. Нарушение подвижности надколенника свидетельствует об уплотнении соответствующей головки мышцы. Исследование миофасциальных триггерных точек проводят при помощи поверхностной пальпации, определяя ТТ в проксимальных отделах квадратной мышцы бедра. ТТ, которые обычно вызывают изгиб колена кзади, локализуются у медиального края медиальной широкой мышцы бедра в месте начала косых волокон. Глубокие ТТ в промежуточной широкой мышце бедра плохо локализуются при пальпации. ТТ в дистальных отделах латеральной широкой мышцы бедра, блокирующие надколенник, располагаются поверхностно, но определить их можно, лишь сдвинув надколенник в дистальном направлении, чтобы приоткрыть эти ТТ. Множественные группы ТТ в средних двух четвертях латеральной широкой мышцы бедра обычно, хотя и с трудом, выявляют при поверхностной пальпации. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют с применением периодического охлаждения и растягивания прямой мышцы бедра при одновременном разгибании ноги в тазобедренном и сгибании в коленном суставах, обрабатывая льдом или хладагентом область мышцы и зоны отраженной боли. Для растягивания остальных трех головок квадратной мышцы бедра достаточно лишь сгибания в коленном суставе. Для растягивания каждой отдельной головки мышцы больной должен располагаться в различных положениях, а холодовое воздействие оказывают над самими мышцами и зонами их отраженной боли. При устранении наиболее дистальных ТТ в латеральной широкой мышце бедра во время сгибания колена надколенник смещают в дистальном направлении. Перед проведением растягивания медиальной широкой мышцы бедра следует провести периодическое охлаждение и растягивание длинной и короткой приводящих мышц. Охлажденную кожу необходимо согреть горячим влажным компрессом, а затем больной несколько раз выполняет полный объем движений. За редким исключением обкалывание миофасциальных триггерных точек в квадратной мышце бедра не представляет трудностей. Следует быть осторожным при обкалывании области ТТ2, расположенной вдоль медиального края медиальной широкой мышцы бедра в непосредственной близости от бедренных артерии, вены и нерва. ТТ в латеральной и промежуточной широких мышцах бедра, расположенные в глубине на уровне средних отделов бедра, обманчиво безболезненны при поверхностной пальпации и поэтому с трудом локализуются при необходимости провести обкалывание, хотя и не представляют значительной угрозы. Для того чтобы локализовать ТТ и провести обкалывание дистальной области ТТ1 в латеральной широкой мышце бедра, вызывающей ограничение подвижности надколенника, последний необходимо сместить в дистальном на правлении. К корригирующим действиям относится предотвращение наклонов со сгибанием в коленных суставах и перегрузки квадратной мышцы бедра, возникающей при подъеме тяжестей с пола, что достигается таким образом, чтобы не происходило перенапряжения мышц спины и бедра. У больных с ТТ в латеральной широкой мышце бедра, вызывающей подкашивание ноги в колене, используют специальную набойку на подошву в тех случаях, когда II плюсневая кость длиннее I или при наличии чрезмерной пронации стопы. Добиться стойкой ремиссии способствуют домашние упражнения на самостоятельное растягивание мышц. Инактивации ТТ в латеральной широкой мышце бедра способствует самостоятельный массаж при помощи теннисного мяча. Упражнения на растягивание мышц необходимо начинать с медленного сокращения с растягиванием мышцы, освобожденной от действия силы тяжести. Сокращение с укорочением мышцы под действием силы тяжести следует начинать лишь после инактивации ТТ во взаимосвязанных мышцах.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 14.1—14.5)

Рис. 14.1. Распространение боли (ярко-красный цвет), отраженной от основной триггерной точки (X) в правой прямой мышце бедра (темно-красный цвет). Другие части четырехглавой мышцы бедра окрашены в светло-красный цвет. Сплошным ярко-красным цветом обозначена эссенциальная болевая зона, отмечающаяся практически в каждом случае при наличии этой ТТ. Точками указано расширение эссенциальной болевой зоны, возникающее в некоторых случаях.

Триггерные точки (ТТ) во всех четырех головках четырехглавой мышцы отражают боль в область бедра и колена. Только ТТ в прямой мышце бедра и медиальной широкой мышце бедра вызывают боли по передней поверхности колена. ТТ в латеральной широкой мышце бедра индуцируют боль по заднебоковой поверхности колена. Отраженная боль от ТТ прямой мышцы бедра чаще всего ощущается глубоко в коленном суставе, что отличает ее от боли в области колена, отраженной от медиальной и латеральной широких мышц бедра.

Прямая мышца бедра («загадка с двумя суставами») (см. рис. 14.1)

Так же как и ТТ в длинной головке трехглавой мышцы плеча, ТТ в прямой мышце бедра встречаются очень часто и гак же часто остаются незамеченными. При обычной повседневной жизнедеятельности ни одна из этих двусуставных мышц не подвергается полному растягиванию. Изредка их исследуют, чтобы установить, не являются ли они источниками ограничения объема подвижности в соответствующих суставах. Прямая мышца бедра представляет собой «загадку с двумя суставами», так как обычно ее ТТ появляются на уровне тазобедренно го сустава, в верхних отделах бедра сразу же под передней нижней подвздошной остью, однако