Дифференциальную диагностику следует проводить с воспалением пищевода (эзофагитом), опухолью пищевода. Пищеводное кровотечение может быть также обусловлено пептической язвой пищевода, распадающейся опухолью.

Лечение имеет цель устранить угрозу пищеводного кровотечения. В редких случаях это достигается эффективным лечением основного заболевания, в тех же случаях, когда это невозможно, рекомендуют оперативное лечение.

Варикозное расширение вен конечностей

Первичное варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей — наиболее распространенное заболевание этих сосудов. Различают первичное и вторичное расширение поверхностных вен. Первичное называют еще истинным. Вторичное варикозное расширение вен развивается после перенесенного тромбоза глубоких вен, травмы или сдавливания их извне, иными словами, при нарушении оттока крови по глубоким венам. Расширение вен называется варикозным, или узловатым, так как при выраженном поражении вены расширяются и выпячиваются в виде узлов различной величины.

Варикозное расширение наблюдается в поверхностных венах: большой подкожной и малой подкожной. Расширение подкожных вен имеет три формы:

1) стволовая, или магистральная, когда расширяется на всем протяжении ствол большой или малой подкожной вены;

2) рассыпная — расширяются отдельные ветви большой или малой подкожных вен;

3) смешанная — самая многочисленная форма, при которой наблюдается сочетание расширения стволов и ветвей основных подкожных вен. Варикозное расширение вен нижних конечностей характеризуется большим полиморфизмом клинического течения. Различным периодам такого заболевания, как варикозное расширение вен, соответствуют и различные симптомы. Их даже можно условно разделить на те, которые определяются врачом, и те, которые больной может почувствовать и обнаружить у себя сам. Можно различить четыре основных этапа развития заболевания.

Первый этап. Симптоматика болезни на этом этапе всегда носит сначала в основном косметический характер. В первую очередь показателем нарушения кровообращения является изменение состояния ногтей на ногах.

Ногти становятся или истонченными и ломкими, или же неестественно толстыми. Затем человек неожиданно обращает внимание на то, что на ногах у него видна сеточка синеватых жилок, которые в здоровом состоянии различимы обычно в подколенной ямке, да и то лишь у худых людей. У больных с сильно развитой жировой клетчаткой нередко расширенные вены не выделяются. На стопе варикозное расширение вен бывает редко, вследствие того что подкожные вены надежно защищены клапанами от глубоких, а функция мышечно-фас-циального насоса вполне достаточна для создания оттока венозной крови из поверхностных вен через многочисленные соединяющие в глубокие.

Но в подколенной ямке вены изменились: теперь их стало можно даже прощупать руками, поскольку они немного набухли.

Это говорит пока только о том, что соединительные вены еще справляются со своими обязанностями, застоя крови еще нет, но клапаны уже пропускают из глубокой системы кровообращения в поверхностную несколько больше крови, чем положено.

Признаки первого этапа:

1) неестественное состояние ногтей на ногах;

2) появление видимой сетки жилок на голенях и бедрах;

3) набухание подкожных вен в подколенной ямке.

Второй этап. Болезнь, если не были приняты вовремя соответствующие меры, будет продолжать свою пока еще не особо заметную, но разрушительную работу. На этом этапе начинает проявляться общая утомляемость, в ногах появляется чувство тяжести. К концу дня ноги кажутся буквально налитыми свинцом, мышцы болят, и человек чувствует себя измученным, даже если день был самым обыкновенным, без каких бы то ни было особых физических нагрузок. А все дело заключается в том, что ноги на протяжении всего дня просто-напросто испытывают незаметное, но постоянное и явственное кислородное голодание. Это можно проверить, непосредственно поглядев на свои ноги: на них явно отмечается след от носочной резинки на лодыжке — а это означает начало отека.

Но вот человек лег в постель в надежде вытянуть ноги и наконец отдохнуть. Однако тут его подстерегает новая опасность: начинаются судороги икроножных мышц.

Или вдруг на пустом месте начинает казаться, что та или другая нога «отсижена».

Но все это лишь временное отсутствие чувствительности в каких-то частях голеней, происходящее от недостаточного питания мышц и кожи.

Признаки второго этапа:

1) чувство усталости, тяжести в ногах;

2) отеки, судороги и парестезии (нарушение кожной чувствительности) по ногам.

Третий этап. Болезнь прогрессирует. На внутренней поверхности ног начинают все больше и больше проявляться признаки, которые заключаются, во-первых, в изменении цвета отдельных участков ног (появляются бурые пигментные пятна, обусловленные выходом эритроцитов в межтканевую жидкость). Во-вторых, все чаще развиваются дерматиты (кожные заболевания, характеризующиеся зудом, высыпаниями или иными местными изменениями на коже). Признаки третьего этапа:

1) отеки;

2) нарушенная пигментация;

3) появление кожных заболеваний — дерматитов;

4) пидурация (чрезмерное уплотнение) тканей. А на четвертом этапе уже начинают появляться трофические язвы.

Таким образом, клинические проявления варикозной болезни начинаются уже при наличии ее основного симптома — варикозного расширения поверхностных вен. Первые объективные признаки варикозной болезни в виде расширения подкожных вен нередко появляются в юношеском возрасте и, немедленно нарастая, служат причиной обращения к врачу в возрасте 20–30 лет.

Другие больные зачастую обращаются за медицинской помощью только при возникновении осложнений варикозной болезни.

Клиническая классификация варикозной болезни

В зависимости от локализации выделяют варикозное расширение в бассейне большой подкожной вены, варикозное расширение в бассейне малой подкожной вены, варикозное расширение вен латеральной поверхности нижних конечностей и сочетанные поражения перечисленных выше областей.

Различают следующие стадии расстройств венозного оттока.

1. Компенсированная — расширение вен без клинических признаков нарушения кровообращения.

2. Субкомпенсированная — характеризуется появлением болей, проходящими отеками.

3. Декомпенсированная «А» — постоянная пастоз-ность голеней, боли, отеки, выраженные трофические расстройства кожи (пигментация, экзема).

4. Декомпенсированная «Б», при которой к вышеуказанным клиническим признакам присоединяются трофические язвы.

Кроме того, выделяют следующие критерии клинической характеристики заболевания:

1. Форма:

1) глубокая (глубокие вены);

2) поверхностная (подкожные вены);

3) сочетанная.

2. Стадия:

0 — без расширения поверхностных вен;

1 — без трофических расстройств;

2 — с трофическими изменениями;

3 — с наличием трофических язв.

3. Локализация: бедро, голень, стопа.

В дополнение к вышеперечисленным классификациям выделяют частные клинико-патологические варианты заболевания:

1. Варикозная болезнь с преобладанием веноварикоз-ного сброса. Эта форма заболевания возникает в результате стока крови в поверхностную венозную систему через бедренный анастомоз или несостоятельные вены, соединяющие большую подкожную и бедренную вены.

2. Варикозная болезнь с преобладанием низкого вено-венозного сброса. Под этой клинической формой подразумевается сброс крови из глубокой венозной системы в поверхностную на уровне голени через несостоятельные соединяющие вены или через устье малой подкожной вены.

3. Атипичные формы варикозной болезни: задняя и наружная поверхность бедра, область промежности и наружных половых органов.

Выделение этих форм варикозной болезни целесообразно из практических соображений, так как диагностика и лечение их имеют определенные особенности и отличительные черты.

Клиническая картина

Клинические проявления варикозной болезни изменяются в процессе ее развития и зависят от стадии заболевания.

У некоторых больных еще до появления